Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма утверждена
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                    муниципального образования)

                               Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

   жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

_________________________________________________________________________

   в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                      представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и  когда выдан), место жительства,  номер  телефона;  для

            представителя физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

            отчество   представителя,   реквизиты  доверенности,  которая

            прилагается к заявлению.

            Для    юридических     лиц     указываются:     наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места  нахождения, номер

            телефона,   фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного

            представлять   интересы   юридического   лица,   с  указанием

            реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с ___ ____________ 20___ г.

по ___ ____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________

часов в ____________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к         месту проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц       органа местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им  органа

для проверки хода работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от _____ ____________ _________г.

N_________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

         переустраиваемое и (или)перепланируемое жилое помещение

________________________________________________________ на ______ листах

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на __________ листах;

4) заключение органа по  охране   памятников   архитектуры,    истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _______ листах;

5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих   членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

___ _____________ 20___ г.             _____________   ___________________

      (дата)                             (подпись         (расшифровка

                                         заявителя)     подписи заявителя)

___ _____________ 20___ г.             _____________   ___________________

      (дата)                             (подпись         (расшифровка

                                         заявителя)     подписи заявителя)

___ _____________ 20___ г.             _____________   ___________________

      (дата)                             (подпись         (расшифровка

                                         заявителя)     подписи заявителя)

___ _____________ 20___ г.             _____________   ___________________

      (дата)                             (подпись         (расшифровка

                                         заявителя)     подписи заявителя)

_____________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме ___ _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________

Выдана расписка в получении документов ___ _____________ 20___ г.

                                      N_________________________

Расписку получил ___ _____________ 20___ г.

                 _________________________

                     (подпись заявителя)

_________________________________

           (должность,

_________________________________                 _______________________

   Ф.И.О. должностного лица,                            (подпись)

    принявшего заявление)