Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Перераспределение земель и (или)
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
земельных участок, находящихся в муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

_________________________________________________________________________

          (наименование администрации муниципального образования)

    Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии)

заявителя _______________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя

заявителя ______________________________________________________________,

действующего на основании

________________________________________________________________________,

тел.: ____________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, подпись - если заявление

                       подано лично в Администрацию)

"____" ________________ 20 ___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 20 ___ г.

Время: ______ ч. _______мин.