Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ" на
территории городского округа -
город Тамбов

                                  Председателю

                                  административного комитета

                                  администрации города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                  ул. Гастелло, д. 32а, г. Тамбов, 392001

                                Заявление

     Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ

________________________________________________________________________,

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, адрес и

   телефон юридического лица; фамилия, имя и отчество физического лица,

                   индивидуального предпринимателя)

за которого действует по доверенности от "__"_________ 20__ г. N________,

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя и отчество, адрес регистрации представителя по

    месту жительства и данные документа, подтверждающего его личность,

                                 телефон)

для______________________________________________________________________

             (наименование объекта, вид, цель земляных работ)

по адресу________________________________________________________________

     Приложение:

     1) исполнительный    чертеж   существующих   объектов   капитального

строительства,   согласованный   с  владельцами  подземных  коммуникаций,

находящихся  на  земельном участке и землепользователями;

     2) выписка  из  реестра  членов  саморегулируемой  организации  (при

необходимости);

     3) график осуществления земляных работ;

     4) документ, подтверждающий личность заявителя;

     5) документ,   подтверждающий   полномочия  представителя  заявителя

действовать от его имени;

     6) цифровые  фотографические  изображения  места проведения земляных

работ до начала проведения работ;

     7) проект организации дорожного движения (при необходимости);

     8) разрешение  на удаление и (или) пересадку деревьев и кустарников,

(при необходимости);

     9) иные документы.

     Заявитель    ответственность    за   достоверность   предоставленной

информации.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

   (указать способ получения результата - выдать лично, почтой и т.д.)

Дата_______________         Подпись заявителя_____________________