Приложение N 2. Расписка в получении документов на предоставление муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" на территории городского округа - город Тамбов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ" на
территории городского округа -
город Тамбов

                               Расписка

     в получении документов на предоставление муниципальной услуги

    "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" на

             территории городского округа - город Тамбов

________________________________________________________________________,

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, адрес и

   телефон юридического лица; фамилия, имя и отчество физического лица,

                     индивидуального предпринимателя)

за которого действует по доверенности от "__"_________ 20 ___г. N_______,

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя и отчество, адрес регистрации представителя по

     месту жительства и данные документа, подтверждающего его личность,

                                телефон)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров
		Подлинник	Копия

     Сдал   _____________________       "___" ________ 20__ г.

              подпись, Ф.И.О.

     Принял _____________________       "___" ________ 20__ г.

              подпись, Ф.И.О.

     Входящий номер заявления__________ от "___" ________ 20__ г.

     Дата получения разрешения "___" ________ 20__ г.