Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Порядку
осуществления единовременной
выплаты волонтерам, осуществлявшим
свою деятельность на территориях
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской
области, лицам, направленным
(командированным) для выполнения
задач на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области,
и членам их семей
В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты
Ф.И.О. заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Код подразделения |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства |
Наименование региона, района |
|
Наименование города, села, иного населенного пункта |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
Наименование региона, района |
|
Наименование города, села |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по
месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):
1. в связи с ранением (контузией, травмой, увечьем), полученным
волонтером при осуществлении волонтерской деятельности на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской
области, Херсонской области _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование и адрес волонтерской организации, направившей
волонтера для осуществления деятельности на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области);
2. в связи с гибелью (смертью) волонтера при осуществлении
деятельности на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области либо смертью
волонтера до истечения одного года со дня прекращения волонтерской
деятельности на этих территориях, наступившей вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии) или заболевания, полученных волонтером при ее
осуществлении
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего (умершего) волонтера, родственные отношения с погибшим
(умершим)),
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес волонтерской организации, направившей волонтера для
осуществления деятельности на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области);
3 в связи с увечьем (ранением, травмой, контузией), полученным
лицом, замещающим государственные должности Тюменской области,
муниципальные должности Тюменской области, государственным гражданским
служащим Тюменской области, муниципальным служащим Тюменской области,
работником, замещающим в органах публичной власти Тюменской области
должности, не отнесенные к должностям государственной или муниципальной
службы, работником организаций и учреждений, подведомственных органам
публичной власти Тюменской области, работником иных организаций
Тюменской области, принимавшим непосредственное участие в выполнении
работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или)
восстановлению объектов инфраструктуры (в том числе по восстановлению
вооружения, военной и специальной техники) на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области, направленным (командированным) для выполнения задач
на этих территориях,
_________________________________________________________________________
(указать наименование и адрес органа, организации, учреждения,
направившего лицо, служащего, работника для выполнения работ
(оказания услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и
(или) восстановлению объектов инфраструктуры (в том числе по
восстановлению вооружения, военной и специальной техники) на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области);
4. в связи с гибелью (смертью) лица, замещающего государственные
должности Тюменской области, муниципальные должности Тюменской области,
государственного гражданского служащего Тюменской области, муниципального
служащего Тюменской области, работника, замещавшего в органах публичной
власти Тюменской области должности, не отнесенные к должностям
государственной или муниципальной службы, работника организаций и
учреждений, подведомственных органам публичной власти Тюменской области,
работника иных организаций Тюменской области, принимавших
непосредственное участие в выполнении работ (оказании услуг) по
обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов
инфраструктуры (в том числе по восстановлению вооружения, военной и
специальной техники) на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области,
направленного (командированного) для выполнения задач на этих
территориях, либо смертью таких лиц, служащих, работников до истечения
одного года со дня их возвращения в Тюменскую область, наступившей
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных
ими при выполнении указанных задач, работ (оказании услуг)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, служащего, работника, родственные
отношения с погибшим (умершим)),
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, организации, учреждения, направившего лицо,
служащего, работника для выполнения работ (оказания услуг) по обеспечению
жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов
инфраструктуры (в том числе по восстановлению вооружения, военной и
специальной техники)
на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области, Херсонской области).
Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):
- мне, родителю погибшего (умершего) волонтера, лица, служащего,
работника;
- мне, супруге (супругу), состоявшей (состоявшему) на день гибели
(смерти) в зарегистрированном браке с погибшим (умершим) волонтером,
лицом, служащим, работником;
- несовершеннолетнему ребенку погибшего (умершего) волонтера,
лица, служащего, работника ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетних детей);
- мне, совершеннолетнему ребенку погибшего (умершего) волонтера,
лица, служащего, работника, ставшему инвалидом до достижения возраста 18
лет;
- мне, совершеннолетнему ребенку погибшего (умершего) волонтера,
лица, служащего, работника (в возрасте до 23 лет), обучающемуся в
образовательных организациях по очной форме обучения;
- мне, лицу, находившемуся на иждивении погибшего (умершего)
волонтера, лица, служащего, работника;
- мне, лицу, признанному фактически воспитывавшему и содержавшему
погибшего (умершего) волонтера, лицо, служащего, работника в течение не
менее пяти лет до достижения им совершеннолетия;
- мне, полнородному (неполнородному) брату (сестре) погибшего
(умершего) волонтера, лица, служащего, работника.
Прошу выплатить единовременную выплату через российскую кредитную
организацию _____________________________________________________________
(название российской кредитной организации).
Прошу выплатить долю единовременной выплаты, причитающуюся
несовершеннолетнему ребенку, на счет, открытый на имя несовершеннолетнего
ребенка, через российскую кредитную организацию
________________________________________________________________________.
(название российской кредитной организации).
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное
подчеркнуть):
- почтовый адрес ___________________________________ (указать адрес)
- электронный адрес заявителя ______________________ (указать адрес)
- через Личный кабинет федерального или регионального портала
(направляется в случае подачи заявления в электронном виде).
Я/представляемый мною гражданин предупрежден(-а), что предоставление
недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении
единовременной выплаты.
Дополнительные сведения, необходимые для предоставления
единовременной выплаты,
________________________________________________________________________.
"____" ________ 20____ _________________ _______________________
(дата) подпись заявителя, Ф.И.О. заявителя,
представителя представителя
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "______"
____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (без сокращений): ________
_______________________________________________
<< Приложение Приложение |
||
Содержание Постановление Правительства Тюменской области от 27 апреля 2023 г. N 231-п "О внесении изменений в постановление от 01.07.2022... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.