Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 28.04.2023 г. N 1226-па

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат отдельным категориям
граждан городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
на приобретение и установку
локальных очистных сооружений
канализации на земельных участках,
предоставленных гражданам,
имеющим трех и более детей

                                       В Департамент городского хозяйства

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                       от _______________________________

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

             о предоставлении единовременной компенсационной

             выплаты отдельным категориям граждан, связанной

            с возмещением расходов на приобретение и установку

                 локальных очистных сооружений канализации.

     Прошу    предоставить   единовременную  компенсационную  выплату  за

приобретение и установку локальных очистных сооружений канализации.

     Адрес    индивидуального  жилого  дома,  где  установлено  локальное

очистное сооружений канализации: ________________________________________

________________________________________________________________________.

Выплату прошу перечислить на счет _______________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю

свое  бессрочное  (до моего особого распоряжения) согласие на обработку и

использование  в установленном порядке Департаментом городского хозяйства

администрации    города    Южно-Сахалинска  моих  персональных  данных  в

пределах,    необходимых   для  предоставления  настоящей  единовременной

выплаты.

"____" ______________ 20___ года __________________________

                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"____" ______________ 20___ года _____________________________

                                     (подпись специалиста)