Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Кирсанова
от 06.04.2023 N 241

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление в
муниципальную образовательную организацию
города Кирсанова, реализующую
программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                           Руководителю (директору) _____________________

                                                 наименование Организации

                           ______________________________________________

                            Ф.И.О (при наличии) руководителя (директора)

                                                Организации

                                Заявление

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                          указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

                 дата рождения ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

              адрес места жительства и (или) адрес места пребывания

                          ребенка или поступающего

     Фамилия, имя,  отчество  (при наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя (ей) ребенка _____________________________________________,

адрес места жительства и (или)   адрес   места  пребывания  родителя (ей)

(законного (ых) представителя(ей) ребенка _______________________________

     Адрес (а) электронной  почты,  номер (а) телефона (ов) (при наличии)

родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,    подтверждающего   установление  опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да/нет _______________________________

                                             Нужное подчеркнуть.

     если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) брата и (или)

сестры (полнородных и неполнородных,  усыновленных  (удочеренных),  дети,

опекунами     (попечителями)    которых   являются   родители   (законные

представители)   этого   ребенка,   или   дети,   родителями   (законными

представителями) которых являются  опекуны (попечители)  этого  ребенка),

обучающихся в Организации

     Имею  внеочередное   или   первоочередное   право  на  зачисление  в

Организацию*:да/нет ____________________________________________________.

             Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии  (при

наличии)**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по  адаптированной образовательной программе)***

согласен/не согласен. (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) _____

_________________________________________________________________________

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) _____

_________________________________________________________________________

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен/не ознакомлен. нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством  Российской   Федерации*** согласен/не согласен. нужное

подчеркнуть

________________________                _________________________________

  подпись заявителя                         ФИО (при наличии) заявителя

"____" ______________ 20___ г.

   дата подачи заявления

------------------------------

^*_{Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.}

^**_{Заполняется только при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии или при наличии индивидуальной программы реабилитации.}

^***_{Заполняется родителем (ями) (законным (ыми) представителем (ями) ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.}

------------------------------