Приложение N 1. Акт комиссионного обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Положению

                                     АКТ

        комиссионного обследования жилого помещения, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

__________________________                       "___"___________ ____ г.

    (населенный пункт)                                   (дата)

     Комиссия по обеспечению твердым топливом членов семей военнослужащих

(далее - Комиссия),  в  составе  председателя/  заместителя  председателя

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., занимаемая должность)

при     участии    гражданина, зарегистрированного и проживающего в жилом

помещении _______________________________________________________________

                            (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию).

Комиссией установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                отопительного оборудования и установок).

Заключение Комиссии по результатам обследования жилого помещения:

Печное отопление дровами ________________________________________________

                                (указать "является/ не является")

основным способом обогрева жилого помещения, расположенного по адресу: __

________________________________________________________________________.

Председатель Комиссии

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)                            (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)                            (Ф.И.О.)

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)                            (Ф.И.О.)