Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Приложение
к Порядку и условиям

                                        В администрацию Оричевского

                                        района

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        "___" _____________ года рождения

                                        паспорт серии _____ N___________,

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          (каким органом, дата выдачи),

                                        СНИЛС ___________________________

                                        проживающего/зарегистрированного

                                        по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел. ____________________________

                                        адрес электронной почты:

                                        _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я  являюсь  _______________  (указать  степень  родства)  гражданина

_______________________________________________(ф.и.о.,  дата   рождения,

адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающего участие в специальной военной операции на территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей  и  заключившего  не  ранее  24.02.2022

контракт о прохождении военной  службы  в  Вооруженных  Силах  Российской

Федерации или контракт о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящегося на военной службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и принимающих участие в специальной  военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной  Республики,   Херсонской   и   Запорожской     областей (нужное

подчеркнуть либо выделить любым знаком).

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

Оричевского района от 01.11.2022 N 375  "Об  установлении  дополнительной

меры поддержки семей мобилизованных граждан в Вооруженные Силы Российской

Федерации" меру  социальной  поддержки  в  виде  обеспечения  и  доставки

твердого  топлива  (дров,  разделанных  в  виде  поленьев)  в   объеме 10

ку б.м. для  печного  отопления  жилого  помещения,     расположенного по

адресу:_________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления  в  администрацию  Оричевского

района.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.

____________

(подпись)

/___________________/

(расшифровка)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина _______________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист _____________________________________

(орган, принявший заявление)

Дата

Ф.И.О. специалиста

Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина _______________________________________