Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
избирательной комиссии Тульской области
от 02.09.2022 N 16-1

"Приложение N 5
к постановлению
избирательной комиссии Тульской области
от 03.06.2022 N 10-3

Экземпляр N ___

Выборы _________________________________________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования, иного выборного органа местного самоуправления) "____" ______________ _____ года

Протокол участковой избирательной комиссии об итогах голосования

по __________________________ одномандатному избирательному округу N ______ (наименование избирательного округа) на избирательном участке N ________

_________________________________________________________________________ (адрес помещения для голосования избирательного участка - субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

Участковая избирательная комиссия установила:

1	Число избирателей, внесенных в список на момент окончания голосования
2	Число бюллетеней, полученных участковой комиссией
3	Число бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим досрочно
4	Число бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим досрочно в помещении территориальной (окружной) комиссии, избирательной комиссии, организующей подготовку и проведение выборов
5	Число бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в день голосования
6	Число бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования
7	Число погашенных бюллетеней
8	Число бюллетеней, содержащихся в переносных ящиках для голосования
9	Число бюллетеней, содержащихся в стационарных ящиках для голосования
10	Число недействительных бюллетеней
11	Число действительных бюллетеней
11ж	Число утраченных бюллетеней
11з	Число бюллетеней, не учтенных при получении

	Фамилии, имена, отчества, а при их совпадении - иные данные кандидатов, внесенных в бюллетень	Число голосов избирателей, поданных за каждого кандидата
	__________________________ (Фамилия, имя, отчество кандидата, внесенного в бюллетень) <1>
12	За
13	Против

Сведения о количестве поступивших в участковую комиссию в день голосования и до окончания подсчета голосов избирателей жалоб (заявлений), прилагаемых к протоколу

Председатель избирательной комиссии
			(фамилия, инициалы)	М.П.		(подпись либо причина отсутствия, отметка об особом мнении)
Заместитель председателя комиссии
Секретарь комиссии
Члены комиссии:
Машиночитаемый код
	Протокол подписан "___" ________ _____ года					в _____ часов ______ минут

--------------------------------

<1> Линейка и текст подстрочника, а также сноска в изготовленном документе могут не воспроизводиться.".