Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан к 78-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 27.04.2023 N 851-р

                        В администрацию _____________________ района

                                        (наименование района)

                        Санкт-Петербурга

                        от ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество(1))

                        дата рождения _____________________________,

                        адрес регистрации по месту жительства

                        в Санкт-Петербурге (адрес регистрации по

                        месту последнего места жительства в

                        Санкт-Петербурге (Ленинграде) - для граждан

                        без определенного места жительства):

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        номер телефона _____________________________

                        документ, удостоверяющий личность:

                        серия ______________ N _____________________

                        дата выдачи ________________________________

                        кем выдан __________________________________

                        адрес эл. почты (при наличии) ______________

                        СНИЛС ______________________________________

                              (предоставляется но желанию заявителя)

                        Адрес фактического проживания:

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        От _________________________________________

                                    (ФИО представителя)

                        Документ, удостоверяющий личность: _________

                        ____________________________________________

                                 (наименование документа)

                        Серия _____________ Номер __________________

                        Кем выдан __________________________________

                        Дата выдачи ________________________________

                                Заявление

   о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям

 граждан к 78-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

   Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с

Законом Санкт-Петербурга от 12.04.2023 N 211-42 "О единовременной

денежной выплате отдельным категориям граждан в связи с 78-летием Победы

в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов" (далее - Закон

Санкт-Петербурга от 12.04.2023 N 211-42) и перечислить ее

___________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения

                     федеральной почтовой связи)

   Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить):

   1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской

Федерации):

____________________________________________________________________

            (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   2. Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства в

Санкт-Петербурге, в случае отсутствия указанных сведений в Информационной

городской базе данных "Население. Жилой фонд" (справка о регистрации по

месту жительства граждан (форма N 9), документ, подтверждающий

регистрацию по последнему месту жительства в Санкт-Петербурге

(Ленинграде), в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность

гражданина, сведений о регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге

(для граждан без определенного места жительства):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   3. Документ, подтверждающий право на единовременную денежную выплату к

78-летию Победы в Великой Отечественной войне:

___________________________________________________________________.

   4. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и

документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов

представителем гражданина)

___________________________________________________________________.

   Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные

сведения, представленные в администрацию

__________________________ района Санкт-Петербурга.

   (наименование района)

   В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых была необоснованно предоставлена единовременная денежная выплата,

обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

   Мне разъяснено о праве па единовременную денежную выплату по одному из

оснований, если я отношусь одновременно к нескольким категориям,

указанным в Законе Санкт-Петербурга от 12.04.2023 N 211-42.

   Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

   О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное

подчеркнуть)

_______________ _________________________ __________________________

      Дата          Подпись заявителя         Расшифровка подписи

                (представителя заявителя)

   Я,__________________________________________, даю согласие

             (Фамилия, имя, отчество(*))

____________________________________________________________________

      (название исполнительного органа государственной власти)

на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от

любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства

Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и

подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем

интересе.

   Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей

информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации,

после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего

письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца

до даты отзыва согласия.

"__" _____________ 2023 г.             _____________________________

                            (Подпись)      (Расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

   Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается

заявителю)

   Подпись лица, принявшего документы: __________ _____________________

                                        (Подпись) (Расшифровка подписи)

"__" _________ 2023 г.

-----------------------------

(1) Отчество указывается при его наличии.

-----------------------------