Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного набора продуктов питания обучающимся в период освоения ими образовательных программ с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий, указанных в пункте 2 статьи 14.2 Закона Красноярского края от 02.11.2000 N 12-961 "О защите прав ребенка"

Приложение N 1
к Порядку обеспечения
бесплатным набором продуктов питания
обучающихся в период освоения ими
образовательных программ
с применением электронного обучения
и дистанционных образовательных технологий

                                   Руководителю

                                   (уполномоченного исполнительно-

                                   распорядительного органа местного

                                   самоуправления муниципального района)

                                   ______________________________________

                                      (инициалы, фамилия руководителя)

                                   ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее при наличии)

                                   _____________________________________,

                                              заявителя) <1>

                                   проживающего (ей) по адресу

                                   ______________________________________

                                       (почтовый адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                             Заявление

    о предоставлении бесплатного набора продуктов питания

   обучающимся в период освоения ими образовательных программ с

   применением электронного обучения и дистанционных образовательных

   технологий, указанных в пункте 2 статьи 14.2 Закона Красноярского края

            от 02.11.2000 N 12-961 "О защите прав ребенка"

     В соответствии с пунктом 2 статьи 14.2 Закона Красноярского края  от

02.11.2000 N 12-961 "О защите  прав  ребенка"  прошу  предоставить  набор

продуктов  питания  на  период  реализации  образовательных    программ с

применением  электронного  обучения   и   дистанционных   образовательных

технологий.

     1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

             фамилия которая была (в случае изменения фамилии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (место рождения)

_________________________________________________________________________

                                (пол)

_________________________________________________________________________

                           (гражданство)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

               (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                  (группа, класс, класс-комплект)

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

     2. Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося <2>:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                  (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

    серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о представителе по доверенности <3>:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность,

         серия и номер документа, дата выдачи, наименование

     выдавшего органа; наименование документа, подтверждающего

      полномочия представителя по доверенности, номер документа,

        дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     4. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к  рассмотрению

документов прошу  направить  (нужное  отметить  знаком  "V"  с  указанием

реквизитов):

по адресу электронной почты

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     5. Уведомление о  предоставлении  или  об  отказе  в  предоставлении

набора продуктов питания обучающемуся прошу  направить  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

по почтовому адресу

по адресу электронной почты

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     6. Уведомление  о  принятом  решении  о  прекращении  предоставления

набора продуктов питания обучающемуся прошу  направить  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

по почтовому адресу

по адресу электронной почты

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     7. Информация об открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

обучающемуся индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером:

(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)

в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

     С  Порядком  обеспечения  бесплатным   набором   продуктов   питания

обучающихся в период освоения ими образовательных программ с  применением

электронного  обучения  и   дистанционных   образовательных   технологий,

указанных в пункте 2 статьи 14.2 Закона Красноярского края от  02.11.2000

N 12-961   "О   защите   прав   ребенка",   утвержденным   Правительством

Красноярского края (далее - Порядок), ознакомлен (а).

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя

            (законного представителя) обучающегося, указанного в пункте 2

                   Порядка, либо обучающегося, указанного в пункте 2

            Порядка, в случае приобретения им полной дееспособности до

                    достижения совершеннолетия (далее - заявитель)

                 в лице представителя заявителя по доверенности

           (если заявитель действует через представителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                 представителя по доверенности)

     руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку  персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а   также   в   документах,

представленных с настоящим заявлением. К заявлению прилагаются  документы

(копии документов) на ___ листах.

"__" ___________ 20__ года

________________________

(подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

_________________________________________________________________________

Документы в количестве штук _______ на листах ____ принял:

Дата ______

ФИО специалиста ___________ Подпись специалиста _____________

     <1> Заявителем в соответствии с пунктом 4 Порядка является  один  из

родителей (законных представителей) обучающегося, указанного в  пункте  2

Порядка, либо  обучающийся,  указанный  в  пункте  2  Порядка,   в случае

приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия.

     <2>   Заполняется   в   случаях   обращения   родителя    (законного

представителя) обучающегося.

     <3> Заполняется в случаях обращения представителя по доверенности.