Приложение 5. Заявление о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Приложение 5
к Правилам благоустройства
территории Кисельнинского сельского поселения
Волховского муниципального района
Ленинградской области,
утвержденным решением Совета депутатов
Кисельнинского сельского поселения
Волховского муниципального района
Ленинградской области
от 05 апреля 2023 N 06

                                      Руководителю уполномоченного органа

                            _____________________________________________

                     (наименование руководителя и уполномоченного органа)

                                       __________________________________

                                                (наименование с указанием

                                           организационно-правовой формы,

                            _____________________________________________

                  место нахождение, ОГРН, ИНН(15) - для юридических лиц),

                            _____________________________________________

                          Ф. И. О., адрес регистрации (места жительства),

                            _____________________________________________

                                                     реквизиты документа,

                           удостоверяющего личность - для физических лиц,

                      ОГРНИП, ИНН - для индивидуальных предпринимателей),

                            _____________________________________________

                                             Ф.И.О., реквизиты документа,

                            _____________________________________________

                                               подтверждающего полномочия

                                          - для представителя заявителя),

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                 почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                                          номер телефона)

                                Заявление

   о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку

                         деревьев и кустарников

     Прошу предоставить порубочный билет и (или) разрешение на  пересадку

деревьев  и  кустарников(указать  нужное)   для   удаления     деревьев и

кустарников на  следующем  земельном  участке/на  земле,  государственная

собственность на которую не  разграничена(указывается  нужное),  в  целях

строительства (реконструкции) на данном земельном  участке  (земле)/цель,

не связанная со  строительством  (реконструкцией)  объектов  капитального

строительства:     удаления     аварийных,             больных деревьев и

кустарников/обеспечения   санитарно-эпидемиологических       требований к

освещенности и  инсоляции  жилых  и  иных  помещений,  зданий/организации

парковок (парковочных мест)/проведения работ по ремонту и реконструкции в

охранной зоне  сетей  инженерно-технического  обеспечения  (в  том  числе

сооружений и устройств, обеспечивающих их эксплуатацию), не  связанных  с

расширением существующих сетей, а также работ по содержанию автомобильных

дорог  и  сетей  инженерно-технического   обеспечения   в     их охранных

зонах/предотвращения  угрозы  разрушения  корневой  системой   деревьев и

кустарников  фундаментов  зданий,  строений,   сооружений,   асфальтового

покрытия тротуаров и проезжей части (указывается нужное).

     Кадастровый  номер  земельного  участка:  ___________________  (если

имеется).

     Местоположение земельного участка: ___________________________

     (указывается адрес  земельного  участка;  адрес  земельного  участка

указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра

недвижимости, если земельный участок поставлен  на  кадастровый   учет; в

отношении участка земли,  государственная  собственность  на   которую не

разграничена,   указываются   координаты   характерных       точек границ

территории).

     Площадь земельного участка (земли) ________________________ кв. м

     (указывается площадь земельного участка (земли); площадь  земельного

участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного

реестра недвижимости, если земельный  участок  поставлен  на  кадастровый

учет).

     Приложения  (указываются  в  соответствии  с  пунктом  15.5   Правил

благоустройства   территории__________    (наименование    муниципального

образования),     утвержденных      решением__________      (наименование

представительного   органа   муниципального   образования)      от "____"

________________ 2022 N ______):

     1)

     2)

     3)

     4)

     Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,   указанных в

заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных.(16)

 ___________________  ___________________________________________________

     (подпись)              (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                       подписавшего лица

                      ___________________________________________________

                         наименование должности подписавшего лица либо

                      ___________________________________________________

         М.П.                        указание на то, что подписавшее лицо

  (для юридических    ___________________________________________________

  лиц, при наличии)              является представителем по доверенности)

-----------------------------

     (15) ОГРН и ИНН не указываются в отношении  иностранных  юридических

лиц.

     (16) Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.

-----------------------------