Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 2
к Положению об обработке персональных
данных в информационных системах
персональных данных Администрации
Седельниковского муниципального
района Омской области

                                                     ФОРМА

                                          В Администрацию

                                          от

                                          _______________________________

                                                   (ФИО заявителя)

                                          _______________________________

                                          адрес:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          паспорт серия ______ N ________

                                          выдан

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          телефон

                                          _______________________________

                                          e-mail:

                                          _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить   мне  для  ознакомления  обрабатываемую  Вами

информацию, составляющую мои персональные данные, а также:

     - указать основания, цели и источник получения такой информации;

     - указать способы и сроки ее обработки (в том числе сроки хранения);

     -  предоставить  сведения  о  лицах,  которые  имеют  к  ней  доступ

(которым  может  быть  предоставлен такой доступ) на основании договора с

Администрацией или на основании Федерального закона;

     -  предоставить  информацию  об  осуществленной или о предполагаемой

трансграничной передаче данных;

     -  указать  наименование  или  фамилию,  имя, отчество и адрес лица,

осуществляющего    обработку    персональных    данных    по    поручению

Администрации, если обработка поручена или будет поручена такому лицу;

     -  предоставить  сведения  о  том, какие юридические последствия для

меня может повлечь её обработка.

     В  случае  отсутствия  такой  информации прошу Вас уведомить меня об

этом.

                      ___________________    ____________________________

                           (подпись)                      (ФИО)

                                               "__"____________ 20____ г.