Приложение N 9. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости на несовершеннолетних детей

Приложение N 9
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Администрации Артемовского городского
округа для ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера

                                     Главе Артемовского городского округа

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

      данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату   финансовой   помощи  в  связи   с   утратой   имущества  первой

необходимости: _________________________________________________________,

                                  (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                             (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

          записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

            выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

          свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

         записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

          выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                  данные документа, удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                       документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                     или организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________________

Расчетный счет: ______________________________

Наименование банка: __________________________

БИК __________________________________________

ИНН __________________________________________

КПП __________________________________________

Номер банковской карты _______________________

"___" ___________ 20 ___ года ________________ __________________________

          (дата)                 (подпись)        (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" _____________ 20 ___ года _____________ ___________________________

          (дата)                   (подпись)      (фамилия, инициалы)