Приложение N 3. Акт обследования поврежденного объекта

Приложение N 3
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Администрации Артемовского городского
округа для ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера

                                                УТВЕРЖДАЮ

                                     Глава Артемовского городского округа

                                     ________________________________ ФИО

                                     "___" _______________ 20 ___ г.

                                                 М.П.

                                  АКТ

                  обследования поврежденного объекта

_________________________________________________________________________

  (наименование поврежденного объекта с указанием полного наименования

           организации, в ведении которой находится объект,

_________________________________________________________________________

                  и фактического адреса его расположения)

Комиссией в составе председателя комиссии ______________________________,

                                                (фамилия, инициалы)

членов комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы всех членов комиссии)

осуществлено обследование поврежденного _________________________________

                                             (дата возникновения

                                             чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации _____________________________________,

                                        (классификация (характер)

                                           чрезвычайной ситуации)

обусловленной __________________________________________________________,

                   (наименование источника и основных параметров

                                 чрезвычайной ситуации)

объекта.

     По результатам обследования установлено:

1. Объект представляет собой ____________________________________________

                              (характеристика конструктивных элементов,

________________________________________________________________________.

      материалы, из которых выполнен объект, его размеры и прочие

                        показатели описания объекта)

2. _____________________________________________________________________.

        (характер, степень и размеры повреждений элементов объекта)

3. Общая сумма ущерба составляет ___________ тыс. рублей.

4. Балансовая стоимость составляет ____________ тыс. рублей,

остаточная стоимость - __________ тыс. рублей.

Размер страхового возмещения составляет ___________ тыс. рублей.

5. Для восстановления объекта необходимо:

_________________________________________________________________________

      (виды, детальный характер и объемы восстановительных работ)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Председатель комиссии ___________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:       ___________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

                      ___________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

                      ___________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

                      ___________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

     Примечание:    1.    При    повреждении    объекта,  находящегося  в

муниципальной  или  частной собственности, акт обследования поврежденного

объекта утверждает глава Артемовского городского округа.

     2.    При    повреждении  объекта,  находящегося  в  государственной

собственности    Свердловской  области,  акт  обследования  поврежденного

объекта  утверждает  руководитель  исполнительного органа государственной

власти  Свердловской  области,  расположенного на территории Артемовского

городского округа.