Приложение N 7. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации на несовершеннолетних детей

Приложение N 7
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Администрации Артемовского городского
округа для ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера

                                     Главе Артемовского городского округа

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне,  представителю  или  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

  документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные

        документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

________________________________________________________________________,

             (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

   о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

      или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                   органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

    о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

        или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                     органом иностранного государства)

иных лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                     документа, удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя: телефон: _____________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________________

Расчетный счет: ______________________________

Наименование банка: __________________________

БИК _________________________________ ИНН _______________________________

КПП __________________________________________

Номер банковской карты _______________________

"___" ___________ 20 ___ года ________________ __________________________

         (дата)                   (подпись)        (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" _____________ 20 ___ года _____________ ___________________________

          (дата)                   (подпись)      (фамилия, инициалы)