Приложение N 6. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 6
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Администрации Артемовского городского
округа для ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера

                                     Главе Артемовского городского округа

                                     ________________________________ ФИО

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

           удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                     или организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________________

Расчетный счет: ______________________________

Наименование банка: __________________________

БИК __________________________________________

ИНН __________________________________________

КПП __________________________________________

Номер банковской карты _______________________

"___" ____________ 20 ___ года  ________________ ________________________

          (дата)                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ____________ 20 ___ года  ________________ ________________________

          (дата)                    (подпись)      (фамилия, инициалы)