Приложение N 4. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 4
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Администрации Артемовского городского
округа для ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера

                                                УТВЕРЖДАЮ

                                     Глава Артемовского городского округа

                                     ________________________________ ФИО

                                     "___" _______________ 20 ___ г.

                                                 М.П.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

       в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий

     жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

     ________________________________________________________________

      (реквизиты нормативного правового акта Свердловской области

           об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании ________________________________,

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________,

адрес места жительства: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

  (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________.

Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
1	2	3
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/ не поврежден
	стены	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	полы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	крыша	повреждена (частично разрушена)/ не повреждена
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/ не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/ не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/ не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/ невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/ недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/ невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/ не нарушено

     Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующему  невозможность  проживания заявителя в жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                          (подпись)           (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:       ___________________________________________________

                          (подпись)           (фамилия, инициалы)

                      ___________________________________________________

                          (подпись)           (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель             ___________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы гражданина)