Приложение N 5. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 5
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Администрации Артемовского городского
округа для ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера

                                                УТВЕРЖДАЮ

                                     Глава Артемовского городского округа

                                     ________________________________ ФИО

                                     "___" _______________ 20 ___ г.

                                                 М.П.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

    в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества

       первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

    (реквизиты нормативного правового акта Свердловской области об

            отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании ________________________________,

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости:

         (дата)

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________,

адрес места жительства: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

   (нужное подчеркнуть)                 (указать, если факт проживания

                                                     установлен)

     Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                             (подпись)        (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:       ___________________________________________________

                             (подпись)        (фамилия, инициалы)

                      ___________________________________________________

                             (подпись)        (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель   _____________________________________________________________

                     (подпись, фамилия, инициалы гражданина)