Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
субсидий на финансовое
обеспечение затрат, связанных
с предоставлением за счет
привлеченных средств Фонда
национального благосостояния
займов юридическим лицам
в целях реализации
проектов по строительству,
реконструкции, модернизации
объектов инфраструктуры

Начальнику управления

жилищно-коммунального хозяйства Липецкой

области

Рег. N _______ от ________ 202_ г.

Заявка на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, участник отбора

___________________________________________________________________________

(наименование участника отбора)

претендует на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с предоставлением за счет привлеченных средств Фонда национального благосостояния займов юридическим лицам в целях реализации проектов по строительству, реконструкции, модернизации объектов инфраструктуры.

1. Сведения о юридическом лице:

Таблица

N п/п	Информация участника отбора	Содержание
1.	Наименование
2.	Юридический адрес
3.	Почтовый адрес
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	Осуществляемые виды деятельности (код ОКВЭД)
6.	Фактически осуществляемые виды деятельности
7.	Запрашиваемая сумма субсидии

Уведомление прошу направить следующим способом

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель /___________/ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер /___________/ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ______________ 202_ г.

(при наличии)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что участник отбора:

не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на финансовое обеспечение затрат, связанных с предоставлением за счет привлеченных средств Фонда национального благосостояния займов юридическим лицам в целях реализации проектов по строительству, реконструкции, модернизации объектов инфраструктуры;

не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора на дату подачи заявки;

ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Даю управлению жилищно-коммунального хозяйства Липецкой области (далее - Управление) согласие на публикацию (размещение) на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также на официальном сайте Управления об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке и иной информации об участнике отбора, связанной с отбором.

Руководитель: _________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

(при наличии)