Приложение N 6. Заявка на согласование расположения мест размещения объектов аренды на территориях общего пользования города Липецка

Приложение N 6
к Порядку пользования
территориями общего
пользования города Липецка
при передвижении на
электрических самокатах,
используемых в
автоматизированной
системе аренды (проката)

Наименование уполномоченного органа

от ___________ N ___________

Заявка
на согласование расположения мест размещения объектов аренды на территориях общего пользования города Липецка

В соответствии с Порядком пользования территориями общего пользования города Липецка при передвижении на электрических самокатах, используемых в автоматизированной системе аренды (проката), утвержденным постановлением администрации города Липецка от __________ N ______ (далее - Порядок), просим согласовать ___________________________________________________________________________

(наименование оператора)

расположение следующих мест размещения объектов аренды на территориях общего пользования города Липецка согласно представленному перечню

N п/п	Координаты мест размещения объектов аренды с адресной привязкой и указанием ориентиров на местности (четной/нечетной стороны улицы, части здания, опор освещения и т.п.)	Номер фотографии в приложении (при необходимости)	Количество объектов аренды на месте размещения

Ссылка на Яндекс-карту ____________________________________________________

(при необходимости)

Для осуществления связи по вопросам осуществления деятельности по предоставлению в аренду (прокат) электрических самокатов, оборудованных автоматизированной системой аренды (проката), на территориях общего пользования города Липецка могут быть использованы следующие способы:

- контактные номера телефонов: (указываются номера телефонов с должностями и ФИО ответственного (-ых) лица (лиц));

- адреса электронной почты: (указываются адреса электронной почты);

- почтовый адрес: (субъект, город, улица, дом (корпус, офис, квартира;

- при наличии), почтовый индекс);

- иные способы связи: (при необходимости).

Приложение:*

Должность _____________________ _____________________

(подпись) ФИО

М.П.**

------------------------------

* - документы в соответствии с перечнем, предусмотренным пунктом 3.4 Порядка

** - при наличии

------------------------------