Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 28 апреля 2023 г. N 1750

                                 В   комитет   администрации  города

                                 Хабаровска  по  управлению  районом

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 (Ф.И.О.* гражданина, включенного в

                                 список (запасной список) кандидатов

                                 в присяжные заседатели городского

                                      округа "Город Хабаровск")

                                 адрес: ____________________________

                                 __________________________________,

                                 телефон:, электронная почта: ______

                                 ___________________________________

                                            (при наличии)

Заявление
об исключении из списка (запасного списка) кандидатов в присяжные заседатели городского округа "Город Хабаровск"

В соответствии со статьей 5 Федерального закона от 20.08.2004 N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 113-ФЗ) я был включен в список (запасной список) кандидатов в присяжные заседатели городского округа "Город Хабаровск".

На основании Федерального закона от 20.08.2004 N 113-ФЗ и постановления администрации города Хабаровска от 20.12.2018 N 4461 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений о необоснованном включении в список и запасной список кандидатов в присяжные заседатели городского округа "Город Хабаровск", об исключении из этих списков или исправлении неточных сведений о кандидатах в присяжные заседатели, содержащихся в этих списках" прошу оказать мне муниципальную услугу по исключению меня из списка (запасного списка) кандидатов в присяжные заседатели в связи с ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(указать основания исключения из списка)

Прошу направить результат предоставления муниципальной услуги (нужное указать):

- лично

- по почте

- по электронной почте

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (документы,  подтверждающие  основания  для исключения из  списка,

запасного списка кандидатов в присяжные заседатели городского округа

                      "Город Хабаровск")

"___" ________ 20___ ___________/__________________________________/

       (Дата)         (подпись)              (Ф.И.О.*)

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету администрации г. Хабаровска по управлению ___________ районом (далее - комитет), расположенного по адресу: г. Хабаровск, _____________________________, на обработку, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона, в том числе с использованием средств автоматизации, моих персональных данных, указанных в заявлении, любыми не запрещенными законодательством Российской Федерации способами, в целях, определенных Федеральным законом.

Настоящее согласие действует бессрочно до момента подачи в письменном виде комитету заявления об отзыве своего согласия на обработку персональных данных, после чего комитет обязуется прекратить их обработку в течение тридцати рабочих дней с момента получения указанного заявления, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.

"___" ________ 20___ ___________/__________________________________/

       (Дата)         (подпись)              (Ф.И.О.*)

----------------------

* Отчество указывается при его наличии