Приложение N 7. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

Населенный пункт __________________________________________________________

(город, поселок, село, деревня и другие)

"_____" _________ 201__ г.

Комиссия в составе: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________, проживающего в доме N _________, корпус

N _________, кв. N ________, ул. ____________________________, и установила

следующее.

1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________

(муниципального образования,

___________________________________________________________________________

ведомства, жилищно-строительного кооператива,

___________________________________________________________________________

на праве собственности)

общей площадью _____ кв. м состоит из _____ комнат жилой площадью _____ кв.

метров. Размер каждой комнаты _________________________ кв. метров. Комнаты

________________________________ на ______ этаже в __________ - этажном доме.

(смежные, изолированные)

Дом ______________________________________________________________________.

(каменный, крупноблочный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты __________________________________________________________________.

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _________________________________________________________________.

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): _________________________________

___________________________________________________________________________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное,

__________________________________________________________________________.

печное), ванна, лифт, телефон)

3. ______________________________________ наниматель жилого помещения, член

(фамилия, имя, отчество)

жилищно-строительного кооператива, собственник жилого помещения, дома

(нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении. Постоянно или временно

5. Дополнительные данные о семье заявителя __________________________

__________________________________________________________________

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего

___________________________________________________________________.

военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и прочие)

6. Заключение комиссии _____________________________________________

Подписи членов комиссии ___________________________ ( )

___________________________ ( ) ___________________________ ( )

М.П.

Начальник жилищно-эксплуатационной организации ______________________

Подпись заявителя ____________________________