Приложение 5. Форма заявки на получение антиретровирусных препаратов для лечения и химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Приложение 5
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 20.03.2023 N 315-229/23П/од

Форма заявки
на получение антиретровирусных препаратов для лечения и химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

(представляется ежемесячно в ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" по адресу noc_spid_nn@mail.52gov.ru в срок до 5 числа следующего за отчетным месяца) <*>

Наименование медицинской организации _______________________________

___________________________________________________________________

1. Перечень АРВ-препаратов и потребность

Таблица N 14

N/N	Международное непатентованное наименование антиретровирусного препарата (МНН)	Число больных, получающих препарат	потребность (упаковки) для лечения в течение 1 месяца
1.	Пример: Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 N 60	2	2
2.	Эфавиренз 600 мг N 30	1	1
3.	Атазанавир 200 мг N 60	1	1
4.	Изониазид	1	1 (на 3 месяца)
5.
6.
7.

2. Распределение препаратов в схемах

Таблица N 15

N/N	Состав схемы	Число больных, получающих препарат	Диспансерные номера больных ВИЧ-инфекцией
1.	Пример: Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Эфавиренз 600 мг N 30	2	Д321, Д654
2.	Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Атазанавир 200 мг N 60	1	Д789
3.	Изониазид	1	Д243
4.
5.
6.
7.

Главный врач ____________________________________________________

Ф.И.О., подпись

Исполнитель _____________________________________________________

Ф.И.О., подпись

Телефон/эл. адрес для контактов ____________________________________

- Выдача препаратов осуществляется только при наличии доверенности (ф. М-2, утвержденной Постановлением Госкомстата России от 30.10.1997 N 71А (+ заявка)