Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Приморского края
от 02.05.2023 N 287-пп

"Приложение N 2
к Порядку оказания материальной помощи за счет
средств резервного фонда Правительства
Приморского края отдельным категориям граждан в
связи с проведением специальной военной
операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области,
Украины, а также отдельным категориям граждан в
связи с проведением частичной мобилизации

Форма

                    Начальнику отделения (отдела) по ____________________

                    _____________________________________________________

                    краевого государственного казенного учреждения "Центр

                    социальной поддержки населения Приморского края"

                    от __________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                    зарегистрированного (ой) по адресу __________________

                    дата регистрации ____________________________________

                    _____________________________________________________

                    наименование   и реквизиты документа, удостоверяющего

                    личность:

                    _____________________________________________________

                             (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                    _____________________________________________________

                    место рождения ______________________________________

                    дата рождения _______________________________________

                    контактный телефон: _________________________________

                    электронный адрес: __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении материальной помощи

     Прошу  предоставить  мне  материальную  помощь как лицу, проходящему

военную  службу по контракту о прохождении военной службы, заключенному в

период  с  12  мая  2022  года,  направляемому  для участия в специальной

военной  операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной  Республики  и  Украины,  а  также  на  территориях  Запорожской

области    и    Херсонской  области  (далее  соответственно  -  контракт,

специальная военная операция)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес постоянного проживания на территории Приморского края или

      регистрации по месту дислокации воинских частей на территории

                             Приморского края)

     В  целях  предоставления материальной помощи и обеспечения моих прав

и  интересов (обеспечения прав и интересов моих несовершеннолетних детей)

в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  (согласие  в  отношении  моих

несовершеннолетних   детей)  министерству  труда  и  социальной  политики

Приморского    края,   КГКУ  "ЦСПН"  на  передачу  (предоставление)  моих

персональных  данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей),

указанных  в  заявлении  и  необходимых  для  предоставления  данной меры

социальной    поддержки:    в    многофункциональный    центр,  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и  муниципальных  услуг;  в  организации, осуществляющие

контроль  за  целевым  использованием  денежных  средств;  иным органам и

организациям  в  соответствии  с  заключенными договорами и соглашениями.

Настоящее    согласие   действует  со  дня  подписания  в  течение  срока

предоставления  меры  социальной  поддержки  и  может  быть мной отозвано

путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН".

     Обязуюсь,    в   случае  моего  отказа  от  заключения  контракта  о

прохождении  военной службы, от участия в специальной военной операции, а

также   при  досрочном  увольнении  меня  с  военной  службы  в  связи  с

невыполнением    условий    контракта,    добровольно    вернуть    сумму

предоставленной материальной помощи.

     Назначенную    мне    единовременную    материальную   помощь  прошу

перечислять:

на лицевой счет: ____________________________________________, открытый в

                           (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

               (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                                БИК, кор./счет)

"___" __________ г.       __________________ ____________________________

        (дата)                (подпись)           (фамилия, инициалы)".