Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 28 апреля 2023 года N 370-пп

"Приложение 1
к Положению о предоставлении
субсидий из областного бюджета
в целях возмещения затрат в
связи с выполнением работ,
оказанием услуг по освещению
в средствах массовой
информации вопросов
государственной политики
Иркутской области в сфере
социально-экономического,
общественно-политического и
культурного развития Иркутской
области, в том числе деятельности
Губернатора Иркутской области
и Правительства Иркутской области,
а также иных исполнительных
органов государственной власти
Иркутской области

                                   Заявка

           на участие в отборе на право получения субсидий из

             областного бюджета в целях возмещения затрат в

              связи с выполнением работ, оказанием услуг по

                 освещению в средствах массовой информации

               вопросов государственной политики Иркутской

                области в сфере социально-экономического,

            общественно-политического и культурного развития

               Иркутской области, в том числе деятельности

             Губернатора Иркутской области и Правительства

             Иркутской области, а также иных исполнительных

            органов государственной власти Иркутской области

Входящий N _______________________________               от __.__.____ г.

                 (регистрационный номер)             (дата представления)

     Прошу предоставить в номинации _____________________________________

_________________________________________________________________________

субсидию  из  областного  бюджета  в целях  возмещения затрат в  связи  с

выполнением работ, оказанием услуг  по  освещению  в  средствах  массовой

информации вопросов государственной политики Иркутской  области  в  сфере

социально-экономического,   общественно-политического    и    культурного

развития  Иркутской  области,  в  том  числе   деятельности   Губернатора

Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области,  а   также иных

исполнительных органов государственной власти  Иркутской  области  (далее

соответственно - субсидия, затраты,  освещение  вопросов  государственной

политики), в ____________________________________________________________

           (указывается полное наименование средства массовой информации)

на период с __.__.____ г. по __.__.____ г. в размере:

________________________ ________________________________________________

   (указывается сумма                  (указывается сумма прописью)

        цифрами)

                 Раздел 1. Сведения о юридическом лице

Полное наименование
Сокращенное наименование (если имеется)
Организационно-правовая форма
ИНН юридического лица
КПП юридического лица
Основной государственный регистрационный номер
Дата государственной регистрации
Дата принятия устава
Наименование налогового органа, в котором юридическое лицо состоит на учете в качестве налогоплательщика
Юридический адрес
Фактический адрес/почтовый адрес
Контактный телефон		(код города) -
Адрес электронной почты юридического лица
ОКПО
ОКТМО
Сведения о видах экономической деятельности, которыми занимается юридическое лицо (код по ОКВЭД)
код по ОКВЭД
Наименование вида деятельности
код по ОКВЭД
Наименование вида деятельности
код по ОКВЭД
Наименование вида деятельности
Сведения о руководителе юридического лица
Должность
Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
Контактные телефоны
Адрес электронной почты
Сведения о главном бухгалтере
Должность
Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
Контактные телефоны
Адрес электронной почты
Сведения об исполнителе, осуществляющем рабочие контакты
Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
Контактные телефоны
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты
Полное наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Расчетный счет
Наименование получателя (в случае необходимости)

         Раздел 2. Сведения о средстве массовой информации

Название средства массовой информации
Адрес редакции
Примерная тематика и (или) специализация
Форма периодического распространения
Язык(и)
Территория распространения (вещания)
Номер свидетельства о регистрации средства массовой информации
Номер лицензии или регистрационный номер лицензии, соответствующий номеру записи в реестре лицензий о предоставлении лицензии
Учредители (полное наименование)
Иные сведения о средстве массовой информации (дата принятия устава редакции средства массовой информации или заменяющего его договора либо иного договора, предусматривающего право юридического лица помещать сообщения и материалы в средстве массовой информации)
Адрес сайта (при наличии)
Сведения о главном редакторе
Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
Контактные телефоны
Адрес электронной почты

        Раздел 3. Сведения о выпускаемых сообщениях и материалах

Форма периодического распространения
Тематика
Наименование
График выхода (периодичность или другое)
Общий объем (хронометраж)
Иные сведения (концепция, обоснование социальной значимости, характеристика планируемой аудитории, возможное дублирование в иных формах распространения; краткое описание технических возможностей; краткое резюме журналистов и специалистов, участвующих в подготовке сообщений и материалов в целях получения субсидии; описание рубрик и так далее)

N	Наименование и характеристики продукции средства массовой информации	Единица измерения (штука, полоса, минута)	Объем выпуска продукции средства массовой информации (Ni)
Итого:

Расчет размера затрат
N	Направление затрат	Стоимость единицы продукции средства массовой информации, руб. (Pi)	Объем выпуска продукции средства массовой информации, ед. (Ni)	Сумма затрат, руб.
Итого:

              Раздел 4. Соответствие критериям оценки

N	Наименование критерия оценки	Значение	Количество баллов (проставляется организатором отбора - управлением пресс-службы и информации Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области)
Итого:

     Настоящей заявкой подтверждаю:

     отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет

субсидий,  бюджетных  инвестиций,   предоставленных   в       том числе в

соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной  задолженности

перед областным бюджетом на первое число месяца,  в  котором  представляю

документы, указанные в пунктах 10, 11 Положения о предоставлении субсидий

из областного бюджета в целях возмещения затрат  в  связи  с  выполнением

работ, оказанием услуг  по  освещению  в  средствах  массовой  информации

вопросов   государственной   политики   Иркутской         области в сфере

социально-экономического,   общественно-политического    и    культурного

развития  Иркутской  области,  в  том  числе   деятельности   Губернатора

Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области,  а   также иных

исполнительных органов государственной власти  Иркутской  области  (далее

соответственно - документы, Положение);

     юридическое  лицо  не  находится  в   процессе     реорганизации (за

исключением реорганизации  в  форме  присоединения  к   юридическому лицу

другого юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении  его  не  введена

процедура банкротства, деятельность юридического лица не приостановлена в

порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской    Федерации, на

первое число месяца, в котором представляю документы;

     юридическое  лицо  не  является   иностранным     юридическим лицом,

указанным в пункте 15 статьи 241 Бюджетного кодекса Российской Федерации,

на первое число месяца, в котором представляю документы;

     юридическое лицо не является российским юридическим лицом, указанным

в пункте 15 статьи 241 Бюджетного кодекса Российской Федерации, на первое

число месяца, в котором представляю документы (за исключением акционерных

обществ, а также юридических лиц независимо от их организационно-правовой

формы в случае прямого и (или) косвенного участия акционерных  обществ  в

их уставном (складочном) капитале);

     отсутствие  факта  получения  средств  из  областного     бюджета на

основании иных нормативных правовых  актов  Иркутской  области  на  цели,

указанные в пункте  1  Положения,  на  первое  число  месяца,  в  котором

представляю документы;

     отсутствие  установленных  случаев  нецелевого  использования  ранее

предоставленных субсидий;

     отсутствие   просроченной   (неурегулированной)     задолженности по

денежным обязательствам перед Иркутской областью на первое число  месяца,

в котором представляю документы.

     Настоящей заявкой обязуюсь представить отчетность в  соответствии  с

Положением.

     Настоящей заявкой гарантирую достоверность представленной информации

для участия в отборе, а также выражаю согласие:

     на  осуществление  аппаратом   Губернатора   Иркутской     области и

Правительства Иркутской области и органами  государственного  финансового

контроля проверок, предусмотренных пунктом 23 Положения;

     на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации  о  юридическом  лице,  о  настоящей   заявке, иной

информации о юридическом лице, связанной с отбором.

     К настоящей заявке прилагаю документы,  необходимые  для   участия в

отборе.

"___" _____________ 20 года

Руководитель                 _______________ ____________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер            _______________ ____________________________

                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

МП.".