Приложение

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим
лицам, которым был причинен ущерб
в результате террористического акта,
и возмещения вреда, причиненного
при пресечении террористического
акта правомерными действиями
(в редакции постановления Правительства
Республики Марий Эл
от 28 апреля 2023 г. N 214)

                                                                    Форма

                                      ___________________________________

                                          (должность, фамилия, имя,

                                            отчество (при наличии)

                                      ___________________________________

                                         руководителя органа местного

                                      самоуправления или государственного

                                      ___________________________________

                                             казенного учреждения

                                             Республики Марий Эл,

                                      ___________________________________

                                        предоставляющего меры социальной

                                      ___________________________________

                                        поддержки населению в городах

                                         и районах Республики Марий Эл)

                                      ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

      дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

                              адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  единовременную материальную помощь и (или) финансовую помощь в связи с

                 утратой имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________________

                      (вид имущества, причина и дата утраты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в том числе на моих несовершеннолетних детей: ___________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

                       свидетельство о рождении

_________________________________________________________________________

 (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты

                              документа

_________________________________________________________________________

  о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 в том числе на иных лиц, представителем и (или) законным представителем

которых я являюсь: _____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                  дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                удостоверяющего личность, СНИЛС)

________________________________________________________________________,

  через кредитную организацию /организацию почтовой связи (нужное

                              подчеркнуть).

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

"___" __________________ г.           ________________/ _________________

         (дата)                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе   передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения о назначении единовременной материальной помощи и (или)

финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"___" __________________ г.           ________________/ _________________

         (дата)                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)".

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим
лицам, которым был причинен ущерб
в результате террористического акта,
и возмещения вреда, причиненного
при пресечении террористического
акта правомерными действиями
(в редакции постановления Правительства
Республики Марий Эл
от 28 апреля 2023 г. N 214)

                                                                    Форма

                                      ___________________________________

                                          (должность, фамилия, имя,

                                            отчество (при наличии)

                                      ___________________________________

                                         руководителя органа местного

                                      самоуправления или государственного

                                      ___________________________________

                                             казенного учреждения

                                             Республики Марий Эл,

                                      ___________________________________

                                        предоставляющего меры социальной

                                      ___________________________________

                                        поддержки населению в городах

                                         и районах Республики Марий Эл)

                                      ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременного пособия членам семьи (семье) погибшего (умершего) гражданина

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

      дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие  членам   семьи

(семье) погибшего (умершего) ____________________________________________

                               фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               погибшего

_________________________________________________________________________

    (умершего), (дата рождения, реквизиты постановления следователя

_________________________________________________________________________

  (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающих факт гибели

_________________________________________________________________________

           (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ________________________

___________________________________________________ в Республике Марий Эл

   (наименование муниципального образования)

через   кредитную организацию / организацию   почтовой    связи   (нужное

подчеркнуть).

Состав семьи:

1. Супруг (супруга) - ___________________________________________________

                         (фамилия (девичья фамилия), имя, отчество

_________________________________________________________________________

         (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, реквизиты записи

_________________________________________________________________________

   о заключении брака (номер, дата записи, орган, где составлена запись)

                                  (при наличии)

2. Сын - ________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

_________________________________________________________________________

   рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

                записи акта о рождении или реквизиты

_________________________________________________________________________

   документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного

                          государства) (при наличии)

3. Дочь - _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

_________________________________________________________________________

  рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

         записи акта о рождении или реквизиты

_________________________________________________________________________

    документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного

                    государства) (при наличии)

4. Отец - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

_________________________________________________________________________

   рождения, данные документа, удостоверяющего личность) (при наличии)

_________________________________________________________________________

5. Мать - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

_________________________________________________________________________

   рождения, данные документа, удостоверяющего личность) (при наличии)

_________________________________________________________________________

6. Другие члены семьи - _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

 дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) (при наличии)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет:____________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

"___" __________________ г.           ________________/ _________________

         (дата)                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе   передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения о назначении единовременной материальной помощи и (или)

финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"___" __________________ г.           ________________/ _________________

         (дата)                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)".

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 12
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим
лицам, которым был причинен ущерб
в результате террористического акта,
и возмещения вреда, причиненного
при пресечении террористического
акта правомерными действиями
(в редакции постановления Правительства
Республики Марий Эл
от 28 апреля 2023 г. N 214)

                                                                    Форма

                                      ___________________________________

                                          (должность, фамилия, имя,

                                            отчество (при наличии)

                                      ___________________________________

                                         руководителя органа местного

                                      самоуправления или государственного

                                      ___________________________________

                                             казенного учреждения

                                             Республики Марий Эл,

                                      ___________________________________

                                        предоставляющего меры социальной

                                      ___________________________________

                                        поддержки населению в городах

                                         и районах Республики Марий Эл)

                                      ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременного пособия гражданам в связи с получением вреда здоровью

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

     дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого   (легкого   или

средней тяжести) вреда здоровью (________________________________________

                                   (реквизиты постановления следователя

_________________________________________________________________________

  (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

                                   пострадавшими

________________________________________________________________________)

      и получившими вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования в Республике Марий Эл)

в Республике Марий Эл через кредитную организацию / организацию  почтовой

связи (нужное подчеркнуть).

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

"___" __________________ г.           ________________/ _________________

         (дата)                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе   передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения о назначении единовременной материальной помощи и (или)

финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"___" __________________ г.           ________________/ _________________

         (дата)                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)".

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 14.1
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим
лицам, которым был причинен ущерб
в результате террористического акта,
и возмещения вреда, причиненного
при пресечении террористического
акта правомерными действиями
(в редакции постановления Правительства
Республики Марий Эл
от 28 апреля 2023 г. N 214)

                                                                    Форма

СВОДНЫЕ ДАННЫЕ
о количестве граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи и (или) в связи с получением вреда здоровью
в результате _______________________________,
(наименование чрезвычайной ситуации)
и необходимых бюджетных ассигнованиях

Наименование муниципального образования в Республике Марий Эл	Единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) члена семьи		Единовременное пособие в связи с получением вреда здоровью
	количество граждан	необходимые бюджетные ассигнования на предоставление пособия членам семьи погибшего (умершего), тыс. рублей	легкий вред здоровью		тяжкий и средней тяжести вред здоровью
			количество граждан	необходимые бюджетные ассигнования, тыс. рублей	количество граждан	необходимые бюджетные ассигнования, тыс. рублей
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель органа

здравоохранения Республики Марий Эл __________ __________________________

                                     (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии)

"___" ___________________ 20_____ г."

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ N 40
к Правилам финансового обеспечения
мер по ликвидации чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера, осуществления компенсационных
выплат физическим и юридическим
лицам, которым был причинен ущерб
в результате террористического акта,
и возмещения вреда, причиненного
при пресечении террористического
акта правомерными действиями
(в редакции постановления Правительства
Республики Марий Эл
от 28 апреля 2023 г. N 214)

Перечень
документов, необходимых для предоставления единовременного пособия

	Наименование документа	Источник документов / способ получения
1	2	3
На предоставление единовременного пособия членам семьи (семье) погибшего (умершего) гражданина
1.	Копии документов, удостоверяющих личность членов семьи погибшего (умершего) гражданина	заявитель
2.	Копии документов, подтверждающих степень родства и (или) свойства всех членов семьи с погибшим (умершим) гражданином	заявитель
3.	Копии документов, подтверждающих факт нахождения члена семьи на иждивении погибшего (умершего) гражданина	заявитель
4.	Постановление следователя (дознавателя, судьи) или определение суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации	заявитель; следственное управление Следственного комитета Российской Федерации по Республике Марий Эл или районный (городской) суд, на территории которого произошла чрезвычайная ситуация / посредством межведомственного информационного взаимодействия
На предоставление единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью
	Постановление следователя (дознавателя, судьи) или определение суда о признании граждан пострадавшими и получившими вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации	заявитель; следственное управление Следственного комитета Российской Федерации по Республике Марий Эл или районный (городской) суд, на территории которого произошла чрезвычайная ситуация / посредством межведомственного информационного взаимодействия".