Приложение N 23. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 23
к приказу
министерства образования
Новгородской области
N 51 от "20".01.2023

Форма

                                Министерство образования

                                Новгородской области

                         Заявление

 индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на

       осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полное фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

     Адрес места жительства индивидуального предпринимателя _____________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности соискателя лицензии ________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес(а) мест осуществления образовательной деятельности, и (или) другие

   данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в

дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за

исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным

  программам профессионального обучения, а также в отношении

образовательных программ, реализуемых с применением исключительно

электронного обучения, дистанционных образовательных технологий

                         (далее ДОТ)

     Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр

                            индивидуальных)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются данные документа о постановке на налоговый учет соискателя

                               лицензии)

     на  деятельность  по  реализации  образовательных  программ по видам

образования,  по  уровням  образования,  по  профессиям,  специальностям,

направлениям  подготовки (для профессионального образования), по подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное обучение
N п/п	Код профессии (при наличии)	Наименование профессии рабочего, должности служащего

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на  праве  собственности  или  ином  законном основании зданий, строений,

сооружений,  помещений  в  каждом  из  мест осуществления образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указанное требование не применяется при намерении реализовывать

образовательные программы с использованием сетевой формы в отношении

части образовательной программы, не предусмотренной для реализации

соискателем лицензии; к загранучреждениям МИД РФ; при организации

образовательной деятельности в форме практической подготовки; в

отношении образовательных программ, реализуемых с применением

          исключительно электронного обучения, ДОТ)

     Реквизиты        выданного        в        установленном     порядке

санитарно-эпидемиологического    заключения   о  соответствии  санитарным

правилам  зданий,  строений,  сооружений, помещений, оборудования и иного

имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указанное требование не применяется при намерении реализовывать

образовательные программы с использованием сетевой формы в отношении

части образовательной программы, не предусмотренной для реализации

лицензиатом; при организации образовательной деятельности в форме

  практической подготовки; в отношении образовательных программ,

реализуемых с применением исключительно электронного обучения, ДОТ)

     Реквизиты  выданной  в  установленном порядке лицензии на проведение

работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указанное требование применяется для профессиональных образовательных

программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих

в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих

государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных

образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих

          изделий, специальных материалов и веществ)

     Реквизиты    выданного    в  установленном  порядке  Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской  Федерации  заключения о соответствии учебно-материальной базы

установленным требованиям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указанное требование применяется для основных программ профессионального

           обучения водителей транспортных средств)

     Прошу,    в    случае,   если  по  результатам  оценки  соответствия

лицензионным  требованиям  выявлено  несоответствие  соискателя  лицензии

лицензионным    требованиям    в    отношении   отдельных  работ,  услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности  (в  том  числе  отдельных

работ,  услуг,  которые  соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать

по   одному  или  нескольким  местам  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности),    предоставить    лицензию   на  те  виды  работ,  услуг,

составляющих  лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, услуги,

которые  соискатель  лицензии  намерен выполнять, оказывать по одному или

нескольким  местам  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности), в

отношении    которых    соответствие   соискателя  лицензии  лицензионным

требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки: да/нет ___________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

     Прошу    направлять    информацию    о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: да/нет _______________

     Прошу  предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного

документа: да/нет ___________________

Дата заполнения "____" __________ 20__ г.

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)    (подпись индивидуального

  индивидуального предпринимателя)            предпринимателя)