Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата решения о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым
домом и жилого дома садовым домом"

                                                                    ФОРМА

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче дубликата решения о признании садового дома

            жилым домом и жилого дома садовым домом(*)

                           (далее - решение)

                                               "____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

     субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

                     1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

                2. Сведения о выданном решении

NN пп	Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат решения.

Приложение:

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" /в региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу: __________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

------------------------------

(*) Нужное подчеркнуть.

------------------------------