Приложение. Заявление о назначении ежемесячной выплаты

Приложение
к порядку
назначения и выплаты ежемесячной
выплаты студентам, обучающимся по
педагогическим специальностям (направлениям
подготовки) в государственных профессиональных
образовательных организациях, государственных
образовательных организациях высшего образования

                                                                    Форма

                                        В государственную образовательную

                                        организацию

                                        от ______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                        дата рождения __________________,

                                        проживающего (ей) по адресу: ____

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                                        ИНН _____________________________

                                        СНИЛС ___________________________

                                        Паспорт: серия ______ N ________,

                                        выдан "___" ________ ______ года,

                                        _________________________________

                                          (наименование выдавшего органа)

                             Заявление

                  о назначении ежемесячной выплаты

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

прошу назначить мне ежемесячную выплату в соответствии с   постановлением

администрации Костромской области от "___" ___________ 2023  года N _____

"Об утверждении порядка  назначения   и   выплаты   ежемесячной   выплаты

студентам, обучающимся по  педагогическим  специальностям   (направлениям

подготовки)   в    государственных     профессиональных   образовательных

организациях, государственных   образовательных   организациях    высшего

образования"

      Прилагаю следующие документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

     Ежемесячную выплату прошу перечислить (нужное указать):

     1) путем перечисления на счет, открытый на  мое   имя   в  кредитной

организации _____________________________________________________________

       (наименование кредитной организации, номер счета, реквизиты счета)

      2) через Управление Федеральной почтовой связи Костромской  области

- филиал "АО "Почта России" _____________________________________________

                                       (адрес доставки)

     В  случае  неисполнения  обязательств  по  освоению  образовательной

программы  среднего  профессионального или высшего образования и (или) по

осуществлению  трудовой  деятельности  менее  трех  лет  в соответствии с

полученной  педагогической  специальностью  (направлением  подготовки)  в

государственной    образовательной  организации,  обязуюсь  возместить  в

полном объеме расходы, связанные с предоставлением ежемесячных выплат.

  ___________________   __________________________________

        (подпись)             (расшифровка подписи)

"_____" ___________ 20 ____ года

                            Согласие

               на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество (при наличии))

даю согласие ____________________________________________________________

              (наименование государственной образовательной организации)

в  соответствии  со   статьей   9   Федерального  закона  от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  получения  единовременной  выплаты.  Настоящее  согласие дается на

период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

  ___________________   __________________________________

        (подпись)             (расшифровка подписи)

"_____" ___________ 20 ____ года