Приложение N 4

Приложение N 4
к Решению Совета народных депутатов
Киселевского городского округа
от "27" апреля 2023 г. N 15-н

"Приложение N 3
к Порядку деятельности
общественных кладбищ на территории
Киселевского городского округа

Начальнику УЖКХ КГО

_______________________________

от _____________________________

паспортные данные: ___________________

________________________________

проживающего(-ей) по адресу:

__________________________________

Тел. ___________________________

Заявление
о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения под настоящие (будущие) захоронения (нужное подчеркнуть)

Прошу предоставить место для создания семейного (родового) захоронения под настоящие захоронение, будущие захоронения (нужное подчеркнуть) размером _____________________ м2на кладбище N _____ район ____________ в городе Киселевске для захоронения _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

и выдать Паспорт о семейном (родовом) захоронении.

Последнее место регистрации (место жительство) умершего _____________________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

О ходе и результате предоставления прошу информировать:

- по телефону ___________________________________,

- по адресу электронной почты_____________________.

_____________________ Дата _______________".

подпись заявителя