Приложение N 1. Заявление о рассмотрении вопроса о представлении родителей (усыновителей) к награждению орденом "Родительская слава" или медалью ордена "Родительская слава"

Приложение N 1
к решению Совета депутатов
города Мурманска
от 27.04.2023 N 46-643

                                                      Главе администрации

                                                      города Мурманска

                              Заявление

       о рассмотрении вопроса о представлении родителей (усыновителей)

           к награждению орденом "Родительская слава" или медалью

                      ордена "Родительская слава"

               1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы _________________________________________________

                           (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

              организационно-правовой формы и должности)

Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________

              (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

         (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

Образование _____________________________________________________________

                 (наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

Какими государственными наградами награждена и даты награждений _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какими   ведомственными,   региональными   наградами   награждена  и даты

награждений _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   2. Сведения об отце (усыновителе)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы _________________________________________________

                           (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

                    организационно-правовой формы и должности)

Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________

              (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

          (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

Образование _____________________________________________________________

                  (наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

Какими государственными наградами награжден и даты награждений __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какими   ведомственными,   региональными   наградами   награжден  и  даты

награждений _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          3. Общие сведения

Домашний адрес __________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N _________ от "___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                             (кем выдано)

        4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению

             орденом (медалью ордена) "Родительская слава"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

        5. Основания (конкретные заслуги и достижения

     в воспитании детей) для представления к награждению

         орденом (медалью ордена) "Родительская слава"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       6. Выдвижение родителей (усыновителей)осуществляется:

_________________________________________________________________________

               (указывается заинтересованное лицо)

_________________________________________________________________________

 (указываются контактные данные заинтересованного лица - почтовый адрес,

                телефон, адрес электронной почты)

Дата ___________________              Подпись (подписи) _________________