Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной выплаты на ребенка, являющегося инвалидом, переданного на воспитание в семью опекуна (попечителя)

Приложение N 3
к порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения
родителей, переданным на воспитание
в семьи усыновителей, опекунов
(попечителей) и приемные семьи

Начальнику Управления опеки и попечительства

администрации города Новокузнецка

от _______________________________________

_________________________________________,

паспорт: серия: ________ номер ______________

выдан ____________________________________

__________________________________________

__________________________________________

дата выдачи: ______________________________

зарегистрированного (ей) по адресу: __________

__________________________________________

__________________________________________

проживающего (ей) по адресу: _______________

__________________________________________

__________________________________________

телефон: __________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты на ребенка, являющегося инвалидом, переданного на воспитание в семью опекуна (попечителя)

На основании решения Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от ______________ N ________ "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, переданных на воспитание в семьи усыновителей, опекунов (попечителей) и приемные семьи" прошу назначить ежемесячную выплату на ребенка, являющегося инвалидом, переданного на воспитание в семью опекуна (попечителя) (далее - ежемесячная выплата), в связи с передачей ребенка, являющегося инвалидом, ______________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

на воспитание в семью, место жительства которой находится на территории Новокузнецкого городского округа.

Ежемесячную выплату прошу перечислить на мой счет

N _______________________________, находящийся в _____________________

____________________________________________________________________.

Я, __________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моего подопечного ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставляемых мною документах.

_______________________	_________________________________
(дата)	(подпись)

Приложение:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

Принял специалист Управления ________________________________________