Приложение N 2. Лист регистрации участников учредительного собрания (конференции) граждан

Приложение N 2
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении
в муниципальном образовании
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

Лист
регистрации участников учредительного собрания (конференции) граждан

Новокузнецкий муниципальный округ

"_____" _________ 20__ г.

N	ФИО (отчество - при наличии), дата рождения участника	Адрес места жительства участника	Подпись участника *

Примечание:

* Ставя подпись, даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" инициативной группе по созданию территориального общественного самоуправления на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, адресе места жительства для целей создания территориального общественного самоуправления; предоставление инициативной группой по созданию территориального общественного самоуправления указанных сведений в администрацию Новокузнецкого муниципального округа, комиссию по установлению границ территории осуществления территориального общественного самоуправления; для регистрации устава территориального общественного самоуправления.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.