Приложение N 3. Форма заявления по социально-правовым запросам (подтверждение трудового стажа, начисление заработной платы)

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация исполнения запросов граждан,
организаций и общественных объединений
на получение архивных справок, архивных
выписок, архивных копий, информационных
писем на основе документов Архивного
фонда Российской Федерации и других
архивных документов"

                         Форма заявления

                по социально-правовым запросам

   (подтверждение трудового стажа, начисление заработной платы)

(наименование органа местного самоуправления)

Прошу выдать справку о стаже работы, о заработной плате

(нужное подчеркнуть).

1. Сведения о заявителе

(в случае, если заявитель обращается через представителя)

Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Адрес проживания
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения о юридическом лице (сведения об индивидуальном предпринимателе) (в случае если заявитель является юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем))
Номер телефона
Адрес электронной почты

2. Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Смена фамилии (если была)
Дата рождения
Адрес проживания
Контактный телефон
Адрес электронной почты

3. Сведения по услуге

Наименование организации за период работы
Наименование отдела, цеха, бригады и проч., где работал в требуемый период
Должность/профессия за требуемый период
Прием на работу (дата и номер приказа/протокола), если вы не располагаете точными сведениями, указать примерный год приема
Увольнение с работы (дата и номер приказа/протокола), если не располагаете точными сведениями, указать примерный год увольнения
Период(ы) (с какого месяца, года и по какой месяц, год необходимы начисления)

4. Прикладываемые документы

N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя
2
3

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенный по адресу: ________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))