Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 2 мая 2023 года N 381-П

"Приложение
к Положению о порядке предоставления единовременной
денежной выплаты гражданам, проживающим в Саратовской
области, поступившим на военную службу по контракту для
участия в специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской и Херсонской областей в составе
Федеральной службы войск национальной гвардии
Российской Федерации

                              Руководителю исполнительного органа области

                              в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              ___________________________________________

                              Серия ___________ N _______________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

12 августа 2022 года N 735-П "О  предоставлении  единовременной  денежной

выплаты гражданам, проживающим  в  Саратовской  области,   поступившим на

военную службу по контракту для участия в специальной военной операции на

территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики, Запорожской  и  Херсонской  областей  в  составе  Федеральной

службы войск национальной гвардии Российской Федерации"  прошу  назначить

_________________________________________________________________________

                                 (кому)

_________________________________________________________________________

единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью) _____________

                                                            (дата смерти)

20___ года _____________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. погибшего (умершего), дата рождения)

по отношению к которому _________________________________________________

                                               (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Перечисление единовременной денежной выплаты прошу произвести  через

_________________________________________________________________________

                        (указываются номер счета,

________________________________________________________________________

             наименование кредитной организации и ее реквизиты)

________________________________________________________________________.

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ____________ 20___ года                    ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20___ года N __________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял "___" ___________ 20__ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  единовременной  денежной  выплаты  членам  семьи  граждан,

проживающих в Саратовской  области,  поступившим  на  военную   службу по

контракту для участия  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной  Республики,  в

составе  Федеральной  службы  войск   национальной   гвардии   Российской

Федерации", приняты _______________ 20__ года.

__________________________________________   ___________   ______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)      (телефон)".