Приложение 3. Анкета участника Общероссийского конкурса "Лучший преподаватель детской школы искусств" 2022 года

Приложение 3
к Положению

                              АНКЕТА

               участника Общероссийского конкурса

     "Лучший преподаватель детской школы искусств" 2022 года

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения      ______________________________________________________

Образование

(среднее, высшее)  ______________________________________________________

Место учебы, год выпуска ________________________________________________

Специальность

(квалификация)     ______________________________________________________

Место работы (полное наименование образовательной организации) __________

_________________________________________________________________________

Адрес образовательной организации

(индекс, субъект РФ, населенный пункт, улица, дом, корпус) ______________

_________________________________________________________________________

Контакты образовательной организации

e-mail __________________________ телефон/факс __________________________

Преподаваемые дисциплины

(по  предметам  "Специальность",  "Ансамбль" - с  указанием  музыкального

инструмента) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стаж работы (лет) _______________________________________________________

Имеющиеся звания, награды _______________________________________________

Домашний адрес участника

(индекс, субъект РФ, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ____

_________________________________________________________________________

Контакты участника

e-mail ___________________________ телефон/факс _________________________

Ссылка на видеозапись открытого урока ___________________________________

Мой лучший ученик: ______________________________________________________

Фамилия, имя ученика / группы (класса)

/название учебного коллектива ___________________________________________

                              ___________________________________________

Наименование предпрофессиональной программы,

осваиваемой учеником/группой/коллективом,

год(ы) обучения (класс(ы))    ___________________________________________

                              ___________________________________________

Ссылка на видеозапись

творческой работы

 ученика / группы /

учебного коллектива           ___________________________________________

Я, ____________________________________ (ФИО участника), подтверждаю, что

ознакомился и  согласен  со  всеми   условиями  и  правилами   проведения

Конкурса.

     В   соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на

автоматизированную  и  без  использования средств автоматизации обработку

организационным  комитетом  моих  персональных  данных в целях проведения

конкурса,  использование  персональных данных в информационных материалах

о проведении конкурса.

Дата ___________________________              Подпись руководителя

                                              образовательной организации

Подпись участника ______________              __________/________________

                                                      М.П.