Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                 УТВЕРЖДЕНА

    Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.04.2005 N 266

       Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого

                                помещения

В _______________________________________________________________________

                (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                         муниципального образования)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

      жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                       лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для     юридических       лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

          (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

     (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                             нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                      договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "____" __________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ______

часов в _____________дни.

     Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ должностных  лиц  органа  местного   самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "__" ________ 20__ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

______________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)   проект   (проектная   документация)    переустройства   и (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

     3) технический паспорт  переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

жилого помещения на _______ листах;

     4) заключение органа по  охране  памятников  архитектуры,  истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                  (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

______________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

______________________________

_________________________________________________________________________

         (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                               заявление)

Документы представлены на приеме "____"__________ 202 __г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов"

"

202

г.

N

Расписку получил"

"

202

г.

_________________________________________________________________________

                             (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                                 (должность,

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)