Приложение

Приложение к Порядку
работы Комиссии Департамента
здравоохранения города Москвы
по отбору граждан для заключения
договоров о целевом обучении по
программам высшего образования
- программам специалитета и
ординатуры

В Комиссию Департамента здравоохранения города Москвы по отбору граждан для заключения договоров о целевом обучении от руководителя (наименование медицинской организации Департамента здравоохранения города Москвы) _________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Гарантийное письмо

Администрация (наименование медицинской организации Департамента здравоохранения города Москвы) ходатайствует о направлении Ф.И.О. - выпускника (наименование ВУЗа) на обучение в ординатуре по специальности "______________________________________________" и гарантирует трудоустройство по полученной специальности после окончания обучения.

Подпись руководителя медицинской организации

Печать дата

В Комиссию Департамента здравоохранения города Москвы по организации целевого приема и целевого обучения от ______________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество претендента полностью) ________________________________________ (дата рождения) ________________________________________ ________________________________________ (серия, N паспорта, кем, когда выдан) Место жительства ________________________________________ Контактный телефон ________________________________________ Электронный адрес ________________________________________

Заявление

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по образовательной программе высшего (медицинского) образования - программе специалитета в

_____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

по специальности

_____________________________________________________________________

(наименование специальности)

По окончанию целевого обучения по программе специалитета обязуюсь отработать в течение 3 лет в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, с правом участия в целевом приеме Департамента здравоохранения города Москвы по программам ординатуры и отсрочкой выполнения обязательств по Договору о целевом обучении на срок обучения по программам ординатуры (при условии поступления).

Подтверждаю, что на момент подачи данного заявления не имею неисполненных мной обязательств по договорам о целевом обучении. Об ответственности за представление заведомо недостоверных информации предупрежден.

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных в информационных системах Департамента здравоохранения города Москвы в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящим подтверждаю, что получаю образование данного уровня впервые.

С условиями договора о целевой подготовке за счет средств федерального бюджета ознакомлен(а).

"____" _______________ 20___ г.

	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

В Комиссию Департамента здравоохранения города Москвы по организации целевого приема и целевого обучения от ______________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество претендента полностью) ________________________________________ (дата рождения) ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (серия, N паспорта, кем, когда выдан) Место жительства ________________________________________ Контактный телефон ________________________________________ Электронный адрес ________________________________________

Заявление

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по образовательной программе высшего (медицинского) образования - программе ординатуры в

_____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

по специальности

_____________________________________________________________________

(наименование специальности)

По окончанию целевого обучения обязуюсь отработать в течение 3 лет в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы.

Подтверждаю, что на момент подачи данного заявления не имею неисполненных мной обязательств по договорам о целевом обучении. Об ответственности за представление заведомо недостоверных информации предупрежден.

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных в информационных системах Департамента здравоохранения города Москвы в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящим подтверждаю, что получаю образование данного уровня впервые.

С условиями договора о целевой подготовке за счет средств федерального бюджета ознакомлен(а).

"____" _______________20__ г.

	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

регистрация по месту проживания по адресу:

_____________________________________________________________________

регистрация по месту пребывания по адресу:

_____________________________________________________________________

	документ, удостоверяющий личность:	Паспорт:		серия		номер
	(наименование документа)

_____________________________________________________________________

(дата выдачи, орган который выдал, код подразделения)

даю свое согласие Департаменту здравоохранения города Москвы, находящемуся по адресу: Москва, Оружейный пер. д. 43, стр. 1, 127006, на получение, обработку моих персональных данных (персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка):

_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка (фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер телефона, адрес места жительства, место регистрации, паспортные данные, место учебы) в автоматизированных системах и без использования средств автоматизации, в целях проведения отбора для заключения договора о целевом обучении в организации, осуществляющей образовательную деятельность по программам высшего образования.

Предоставляю Департаменту здравоохранения города Москвы право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Департамент здравоохранения города Москвы вправе обрабатывать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка) посредством внесения их в электронную базу данных, включая списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными правовыми актами, регламентирующими передачу данных, использовать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка) в информационной системе; передавать в образовательные организации высшего образования, в Министерство здравоохранения Российской Федерации, медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и действует на период обучения в образовательной организации высшего образования, а также на период хранения в течение 5 лет.

	"__" __________ 20____ г.____________
		(подпись)

Заявление о согласии на заключение несовершеннолетним абитуриентом договора о целевом обучении

Я, __________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего) являюсь родителем ______________________________________________ на основании (Ф.И.О. несовершеннолетнего гражданина) _____________________________________________________________________ (N и серия свидетельства о рождении/N и серия паспорта) даю свое согласие на заключение договора о целевом обучении, в порядке, предусмотренном ст. 56, 71.1 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 272-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", а также Положением о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 октября 2020 г. N 1681 "О целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования", по образовательной программе _____________________________________________________________________ (код, направление подготовки (специальности), уровень образования)

реализуемой в _______________________________________________________ _____________________________________________________________________ (наименование образовательной организации) Я осознаю свою дополнительную ответственность по обязательствам лица в возрасте от 14 до 18 лет, возникшим на основе совершенных им сделок.

(подпись и Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ (паспорт родителя (законного представителя): серия, номер, когда и кем выдан) _______________________________________________

(дата)