Приложение. Заявление о выдаче Сертификата

Приложение
к Порядку

В КОГКУ "______________________ ______________________________" от ____________________________ ______________________________ ______________________________, проживающего(ей) по адресу: ______________________________ ______________________________ ______________________________, дата рождения _________________, телефон: ______________________, паспорт: серия _____ N __________, дата выдачи ___________________, кем выдан _____________________ ______________________________ ______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с постановлением Правительства Кировской  области  от

21.04.2023 N 212-П  "О  санаторно-курортном  лечении  (отдыхе)  отдельных

категорий граждан" Прошу выдать сертификат на санаторно-курортное лечение

(отдых).

     Сведения о членах моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место жительства
1

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Организация, выдавшая документ
1

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

     Обо всех изменениях,  влияющих  на  предоставление  меры  социальной

поддержки, в том числе дату окончания периода прохождения  мобилизованным

гражданином военной службы по мобилизации, обязуюсь в течение 10  рабочих

дней сообщить в орган социальной защиты населения по месту жительства.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

     Предупрежден(а) об уголовной ответственности  за  мошенничество  при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"____" _____________ 20___ г.   ____________/___________________________/

                                  (подпись)        (расшифровка)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

* Заполняется специалистом.