Приложение N 1. Сертификат на санаторно-курортное лечение (отдых)

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 24.04.2023 N 32

                                                                    ФОРМА

                              СЕРТИФИКАТ N ____

                    на санаторно-курортное лечение (отдых)

                    (действителен по 31 декабря 2023 года)

     Сведения о получателе Сертификата:

     Фамилия, имя, отчество участника  специальной  военной   операции на

территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики,  Херсонской  и  Запорожской  областей  (далее  -  специальная

военная операция): _____________________________________________________.

     Адрес места жительства участника специальной военной операции: _____

________________________________________________________________________.

     Документ,  удостоверяющий  личность  участника  специальной  военной

операции: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о членах  семьи  участника  специальной  военной  операции,

имеющих право на санаторно-курортное лечение (отдых):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Документ, удостоверяющий личность
1
...

     Адрес и наименование органа социальной защиты  населения,  выдавшего

сертификат: ____________________________________________________________.

Руководитель органа

социальной защиты населения __________________/__________________________

                              (дата, подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

                      Сведения о реализации сертификата*

     Санаторно-курортное лечение (отдых) предоставлено (предоставлен):

Наименование санаторно-курортной организации	Номер сертификата	Сведения о лицах, которым предоставлено санаторно-курортное лечение (отдых)		Продолжительность санаторно-курортного лечения (отдыха) каждого человека, дней	Сумма, подлежащая возмещению санаторно-курортной организации, руб.
		Фамилия, имя, отчество участника специальной военной операции	Фамилия, имя, отчество членов семьи участника специальной военной операции

------------------------------

* Заполняется   сотрудником      санаторно-курортной     организации    и

возвращается в орган социальной защиты населения, выдавший сертификат.

------------------------------

Руководитель

санаторно-курортной

организации                 __________________/__________________________

                              (дата, подпись)    (расшифровка подписи)