Приложение N 3. Заявление о изменении заявления

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и направление детей
для зачисления в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования"

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя (не заполняется в случае совпадения с адресом регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу внести изменение в заявление о ______________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать в какое заявление необходимо внести изменение)

моего ребенка ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)

"___" __________________ 20__ года рождения.

Изменить _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

Способ связи с заявителем __________________________________________________________

(электронная почта, телефон)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

______________________________________	__________________________________
Дата	Подпись/ФИО