Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 26.04.2023 N 194-П

Приложение N 4
к Порядку

                                   В     министерство     здравоохранения

                                   Астраханской   области  от   работника

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О. работника)

                                   СНИЛС ________________________________

                                   ______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

      В соответствии с постановлением Правительства Российской  Федерации

 от  26.12.2017  N 1640   "Об   утверждении   государственной   программы

 Российской   Федерации   "Развитие   здравоохранения",    постановлением

 Правительства   Астраханской   области   от   21.03.2019    N 84-П    "О

 единовременных  компенсационных  выплатах  медицинским     работникам на

 территории Астраханской области" (далее -  Порядок)  прошу  предоставить

 единовременную        компенсационную        выплату      в      размере

 ________________________________________________________________ рублей.

                          (сумма прописью)

      С условиями и порядком  предоставления  и  возврата  единовременной

 компенсационной  выплаты,  которые  установлены   Порядком,   ознакомлен

 (ознакомлена) и согласен (согласна).

      Реквизиты расчетного счета для перечисления выплаты прилагаю.

      Подтверждаю, что неисполненных финансовых обязательств по  договору

 о целевом  обучении  не  имею  (не  указывается  в  случае   обращения в

 медицинские организации с укомплектованностью штата менее 60%).

      Обязуюсь   уведомить     руководителя    медицинской    организации

 ________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

 о наступлении  обстоятельств,  не  соответствующих  условиям  и  порядку

 предоставления единовременной компенсационной выплаты.

 ______________     _________________     _______________________________

     (дата)            (подпись)                     (Ф.И.О.)