Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений
о зачислении в муниципальные образовательные
организации, реализующие программы
общего образования"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                     Директору

                                     ____________________________________

                                      (краткое наименование Организации)

                                     от

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             заявителя*(1) полностью)

                                     Адрес места жительства и (или) адрес

                                     места пребывания заявителя:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон заявителя дом.

                                     ____________________________________

                                     Телефон заявителя сот.

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты заявителя

                                     ____________________________________

                                Заявление

      Прошу Вас принять в _______________________________________________

 класс*(2) моего сына (мою дочь)/ меня

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

                                полностью)

 Дата рождения ребенка или поступающего _________________________________

                                          (число, месяц, год рождения)

 Место рождения ребенка или поступающего ________________________________

 ________________________________________________________________________

 Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 Фамилии,   имена,   отчества   (при   наличии)       родителей (законных

 представителей) ребенка:

 матери/ усыновителя/ опекуна __________________________________________,

    (подчеркнуть нужное)

 отца/ усыновителя/ опекуна ____________________________________________,

    (подчеркнуть нужное)

 Имею право первоочередного приема

              (указывается основание первоочередного приема (при наличии)

 Имею право  преимущественно  приема:  полнородный  (неполнородный)  брат

 (сестра) ребенка ______________________________________________ является

                (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

 учащимся _________ класса (краткое наименование Организации).

 Язык образования (в случае получения  образования  на  родном   языке из

 числа языков народов Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке)

 _______________________________________________________________________;

 Государственный  язык  республики   Российской   Федерации     (в случае

 предоставления Организацией возможности изучения государственного  языка

 республики Российской Федерации) ______________________________________;

 В качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации  в

 пределах    возможностей,    предоставляемых    (краткое    наименование

 Организации), выбираю для изучения _______________________________ язык.

                              (указывается: или русский, или татарский,

                                  или др. реализуемый в Организации)

 Ребенок/ поступающий имеет потребность*(3) в обучении по  адаптированной

 образовательной программе и (или) в  создании  специальных  условий  для

 организации  обучения  и   воспитания   обучающегося   с   ограниченными

 возможностями     здоровья     в     соответствии     с      заключением

 психолого-медико-педагогической  комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

 (ребенка-инвалида)   в   соответствии   с   индивидуальной    программой

 реабилитации - ________________________________________________________.

                                         (да/ нет)

      С  Уставом  (краткое  наименование   Организации),     лицензией на

 осуществление    образовательной    деятельности,       свидетельством о

 государственной аккредитации, реализуемыми в Лицее  общеобразовательными

 программами  и  другими  документами,  регламентирующими   организацию и

 осуществление  образовательной   деятельности,   права   и   обязанности

 обучающегося, ознакомлен(-а, -ы).

 _____________________                           ________________________

        (дата)                                            (подпись)

      Согласен(-на, -ны) на обучение ребенка/ меня*(4) по  адаптированной

 образовательной   программ   (в   случае   необходимости     обучения по

 адаптированной образовательной программе).

 _____________________                           ________________________

        (дата)                                            (подпись)

      Согласен(-на, -ны) на обработку  персональных  данных   заявителя и

 персональных данных ребенка в порядке, установленном Федеральным законом

 от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  в  целях  обеспечения

 обучения ребенка /моего обучения, как в бумажном, так  и  в  электронном

 виде.

 _____________________                           ________________________

        (дата)                                            (подпись)

      Согласен(-на, -ны) на размещение  информации  о  ребенке   /обо мне

 (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  фото-  и   видеоматериалы) на

 официальных интернет-каналах и ЕПГУ, РПГУ,  в  т.ч.  на  сайте  (краткое

 наименование Организации).

 _____________________                           ________________________

        (дата)                                            (подпись)

      Дополнительные сведения*(5) в отношении ребенка/ поступающего:

 медицинский полис N ___________________ выдан _______________________ г.

 страховое   свидетельство   государственного   пенсионного   страхования

 N ___________________.

      Дополнительные сведения о родителях:

 мать/ усыновитель/ опекун ______________________________________________

 _______________________________________________________________________,

             (место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

 отец/ усыновитель/ опекун ______________________________________________

 _______________________________________________________________________.

             (место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

 _____________________                           ________________________

        (дата)                                            (подпись)

*(1) Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка при приеме на обучение по образовательным программам начального общего и основного общего образования или поступающий - при приеме на обучение по образовательным программам среднего общего образования.

*(2) При необходимости здесь же указывается профиль (направление) обучения класса.

*(3) В данном абзаце подчеркнуть нужное в соответствии с имеющимися основаниями.

*(4) В случае достижения поступающим возраста восемнадцати лет.