Приложение 1. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город

Рыбинск Ярославской области

____________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения, паспортные

данные, серия, номер, кем и когда выдан,

адрес регистрации по месту жительства; для

юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, наименование,

должность и фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя, почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

____________________________________________

____________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства)

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование

и реквизиты документа, на основании которого он действует)

Заявление
об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Прошу оставить заявление о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается причина необходимости оставления запроса предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения).

Приложение:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

"___" __________ 20___ г.

___________________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)