Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по обеспечению твердым топливом

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
членов семей военнослужащих
по обеспечению твердым топливом

                                                                    ФОРМА

Главе Санчурского муниципального округа А. Г. Попову От _________________________________ _________________________________ _________________________________ "___"______________ года рождения паспорт серии _______ N ___________, выдан ___________________________ _________________________________ _________________________________ (каким органом, дата выдачи), СНИЛС __________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: ________________________ _________________________________ тел. _____________________________ адрес электронной почты: _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, являюсь _________________________ (указать степень родства) гражданина

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающего участие в специальной военной операции на территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей  и  заключившего  не  ранее  24.02.2022

контракт о прохождении военной  службы  в  Вооруженных  Силах  Российской

Федерации или контракт о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящегося на военной службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и принимающих участие в специальной  военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть, либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

Санчурского муниципального округа от 24.10.2022 N 222  "О  дополнительной

социальной  поддержке   членов   семей   отдельных     категорий граждан"

дополнительную меру социальной поддержки по обеспечению твердым  топливом

(дров, разделанных в виде поленьев) в  объеме  10  куб.  м.  для  печного

отопления     жилого     помещения,             расположенного по адресу:

________________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления  в  администрацию  Санчурского

муниципального округа.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное, подчеркнуть).

Приложение:

1.

2.

3.

"___" ____________ 20__ г. ____________ /_______________________________/

                             (подпись)           (расшифровка)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.