Приложение N 7. Бланк заявления о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Приложение N 7
к Административному регламенту
"Предоставление информации об объектах учета из реестра муниципального имущества",
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 24.04.2023 N 859

                                   Заместителю Главы ЗАТО г. Североморск-

                                   Председателю Комитета имущественных

                                   отношений администрации

                                   ЗАТО г. Североморск

                              БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ

   о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета,

                содержащейся в реестре муниципального имущества"

     Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно  определить

(в зависимости  от  вида  объекта,  в  отношении  которого  запрашивается

информация):

вид объекта: ___________________________________________________________;

наименование объекта: __________________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

вид разрешенного использования: ________________________________________;

наименование эмитента: _________________________________________________;

ИНН_____________________________________________________________________;

наименование  юридического  лица  (в   отношении  которого  запрашивается

информация) ____________________________________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал_________;

марка, модель___________________________________________________________;

государственный регистрационный номер___________________________________;

идентификационный номер судна___________________________________________;

иные   характеристики    объекта,    помогающие    его   идентифицировать

(в свободной форме): ___________________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

место жительства: ______________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

фамилия,  имя  и  отчество  (последнее  -  при  наличии)  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

ОГРНИП _________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

________________________________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное и  краткое   наименование  юридического   лица   с  указанием  его

организационно-правовой формы: _________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического  лица  (ОГРН)

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________.

     Сведения  о  заявителе,  являющемся  представителем  (уполномоченным

лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ______________________;

дата рождения___________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица: ______________________;

доверенность ___________________________________________________________.

     Сведения о   заявителе,    являющемся   представителем   физического

лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

место жительства: ______________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

доверенность ___________________________________________________________.

     Способ получения результата услуги:

     лично:  да,  нет;

     с использованием личного кабинета на ЕПГУ:  да,  нет;

     посредством почтового отправления:  да,  нет.

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением во исполнение  требований  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _______________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

даю свое согласие Комитету имущественных  отношений  администрации   ЗАТО

г. Североморск,   МКУ  "Муниципальное   имущество"   на   обработку  моих

персональных данных, включая сбор, систематизацию,  накопление, хранение,

обновление, изменение,  использование,  уничтожение.  Настоящее  согласие

дается мною с целью действий, совершаемых в моих  интересах. Настоящим  я

также признаю  и  подтверждаю  предоставление  моих  персональных  данных

уполномоченным лицам,  а также  третьим  лицам, привлеченным  к  оказанию

услуг в моих интересах.

Перечень персональных данных,  на  обработку  которых  я  даю   согласие:

Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации.

"____" ________ 20____ г.    _____________________    ___________________

                                   (Ф.И.О.)               (подпись)