Приложение 4. Заявление о постановке на учет в электронный реестр

Приложение 4 к Положению
о комплектовании дошкольных
отделений муниципальных
автономных общеобразовательных
учреждений и муниципальных
автономных дошкольных
образовательных учреждений
городского округа Троицк в городе Москве

Регистрационный номер ________

ЭЛЕКТРОННАЯ ФОРМА ПОСТАНОВКИ

Начальнику Управления образования администрации городского округа Троицк от _______________________________________ Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью _______________________________________ проживающего по адресу: _______________________________________ _______________________________________ контактный телефон _______________________________________ e-mail (печатными буквами):________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет в электронный реестр для поступления в муниципальное образовательное учреждение городского округа Троицк, реализующее программы дошкольного образования, моего ребенка

_______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

____________________________________________, "___" ______________ 20 ___ г.р.,

(дата рождения полностью)

зарегистрированного:

по месту жительства по адресу:___________________________________________

_______________________________________________________________________

по месту пребывания по адресу:___________________________________________

___________________________ на срок с "___" ___________20___г. по "___" ___________20___г.

Выбранные муниципальные образовательные учреждения

(возможен выбор трех образовательных организаций: N 1 - приоритетная, N 2 и N 3 - дополнительные)

Наименование ОУ	адрес	Выбранные образовательные организации
		Приоритетная N 1	Дополнительная N 2	Дополнительная N 3
МАДОУ "Образовательный центр "Успех"	г. Троицк, ул. Большая Октябрьская, д. 4
МАДОУ "Образовательный центр "Успех"	г. Троицк, ул. Академика Черенкова, д. 11
МАДОУ "Образовательный центр "Успех"	г. Троицк, ул. Юбилейная, д. 1
МАОУ "Гимназия им. Н.В. Пушкова" дошкольное отделение	г. Троицк, Сиреневый бульвар, д. 4
МАОУ "Лицей города Троицка" дошкольное отделение	г. Троицк, ул. Лесная, д. 2
МАОУ "Гимназия г. Троицка" дошкольное отделение N 3	г. Троицк, Сиреневый бульвар, д. 9
МАОУ "Гимназия г. Троицка" дошкольное отделение N 7	г. Троицк, микрорайон "В", д. 23
МАОУ "Гимназия г. Троицка" дошкольное отделение N 8	г. Троицк, микрорайон "В", д. 28

Дополнительные сведения:

- Желаемый год поступления в муниципальное образовательное учреждение ____ г.

- Льготная категория ____________________________________________________

- Сведения о полнородных, неполнородных братьях (сестрах), посещающих (не посещающих) муниципальные образовательные учреждения г.о. Троицк

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Вместе с заявлением представлены оригиналы документов:

Документ, удостоверяющий личность заявителя (родителя, законного представителя)

- Доверенность, оформленная в установленном порядке (при обращении лица, уполномоченного родителем (законным представителем)

- Свидетельство о рождении ребенка

- Свидетельство о регистрации по месту жительства или по месту пребывания

- Документ, подтверждающий преимущественное право на предоставление ребенку места в дошкольном образовательном учреждении

- Заключение ЦПМПК

"____" _________________ 20___ г.

Подпись заявителя _____________________

Я, ________________________________________________________________________, даю согласие на обработку моих персональных данных (данных моего ребенка) и на перевод их в категорию общедоступных при размещении в СМИ списков детей, зачисленных в дошкольные образовательные учреждения в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" С административным регламентом по предоставлению муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учёт и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в городском округе Троицк в городе Москве" и Положением о комплектовании дошкольных отделений муниципальных автономных общеобразовательных учреждений и муниципальных автономных дошкольных образовательных учреждений городского округа Троицк в городе Москве ознакомлен. Подпись заявителя ________________________

Заявление принял:

__________________/ Подпись

__________________________/ Ф.И.О.

_________________________ должность