Приложение N 1. Заявление на установку автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 1
к Порядку установки автономных дымовых
пожарных извещателей в местах проживания
многодетных семей и семей, находящихся
в социально опасном положении, а также
оказавшимся в трудной жизненной ситуации,
на территории Республики Адыгея

_________________________________________________________________________

 (наименование комплексного центра социального обслуживания населения)

                              Заявление

         на установку автономных дымовых пожарных извещателей

     1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Паспорт серия ___________ номер _____________ код подразделения _________

Кем выдан _______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Категория семьи:

	многодетная семья
	семья, находящаяся в социально опасном положении
	семья, оказавшаяся в трудной жизненной ситуации

Телефон _________________________________________________________________

     2. Прошу установить автономные дымовые пожарные извещатели  в  жилом

помещении, расположенном в многоквартирном доме  и  индивидуальном  жилом

доме на территории Республики Адыгея, по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     3. Я, даю согласие  на  получение  комплексным  центром  социального

обслуживания   населения   любых   данных,   необходимых     для проверки

предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации  от

соответствующих федеральных  органов  государственной  власти  и  органов

местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также  на

обработку и использование моих персональных данных и персональных  данных

членов моей семьи.

     4.  Я,  даю  согласие  на  ежегодное   обслуживание,   установленных

автономных дымовых пожарных извещателей.

"____" ______________ 202__ г.                      _____________________

                                                          (подпись)

     5. Для   установления   автономных   дымовых   пожарных  извещателей

представляю следующие документы